一年前，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”）。一年過(guò)去了，據(jù)有關(guān)方面發(fā)布的信息，全國(guó)有24個(gè)省和自治區(qū)出臺(tái)了管理辦法，許多地方的試點(diǎn)也都頗有成效。

在筆者看來(lái)，大病保險(xiǎn)的重要意義自不待言，這是一項(xiàng)利國(guó)、利民的重大舉措。但要讓這樣一個(gè)好的制度發(fā)揮作用，還有許多問(wèn)題值得研究。最重要、也最關(guān)鍵的就是保證其可持續(xù)發(fā)展。我們國(guó)家不乏開始時(shí)轟轟烈烈、熱熱鬧鬧，但最終卻虎頭蛇尾、半道而終的事情，可謂不斷印證《詩(shī)經(jīng)》所云“靡不有初，鮮克有終”。

要保證大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，筆者認(rèn)為在制度設(shè)計(jì)之初和運(yùn)行之始就需要注意處理好至少以下六個(gè)方面的關(guān)系：

第一，政府與市場(chǎng)的關(guān)系。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，除了極其典型的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，在任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)體中都存在著政府與市場(chǎng)的關(guān)系，只是依據(jù)領(lǐng)域的不同、產(chǎn)品性質(zhì)的不同，二者的關(guān)系有著不同的組合形式，如強(qiáng)弱型、對(duì)等型、主次型等。國(guó)家發(fā)改委副主任張小強(qiáng)在近期召開的達(dá)沃斯論壇接受媒體采訪時(shí)說(shuō)，“十八屆三中全會(huì)可能通過(guò)最大的一個(gè)改革措施，就是正確處理好政府與市場(chǎng)各自的角色區(qū)分”，筆者認(rèn)為這一點(diǎn)也非常適用于大病保險(xiǎn)制度。從《指導(dǎo)意見》的規(guī)定中可以看出，大病保險(xiǎn)是一個(gè)典型的政府與市場(chǎng)聯(lián)姻的產(chǎn)兒，既然如此，這就涉及到政府與市場(chǎng)各自的作用邊界。如果不對(duì)此進(jìn)行合理的規(guī)定與界定，制度的長(zhǎng)期運(yùn)行就會(huì)受到“缺位”、“越位”或者“真空地帶”的困擾。

第二，供需關(guān)系中可承受性、可獲得性與連接供需雙方的渠道這三者之間的關(guān)系。我們可以用英文字母三個(gè)A來(lái)表示，即affordable、available、accessible。在大病保險(xiǎn)中，作為需求方的大病患者的承受能力、作為供給方的承辦機(jī)構(gòu)-保險(xiǎn)公司的供給能力以及連接供需雙方的機(jī)構(gòu)，例如地方政府社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效率，是設(shè)立這一制度時(shí)首要考慮的因素之一。這是一個(gè)簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)學(xué)道理：如果有需求但沒有供給，或者有供給但沒有需求，或者既有需求也有供給但沒有有效連接供需之間的渠道，“交易”都不可能實(shí)現(xiàn)。從目前試點(diǎn)的城市來(lái)看，凡是取得了較好成績(jī)的地方都是因?yàn)樵谶@三個(gè)方面做得相對(duì)卓有成效。

第三，準(zhǔn)公共產(chǎn)品的提供中贏利性與公益性的關(guān)系。大病保險(xiǎn)是根據(jù)政府要求量身定做的一種特殊保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這個(gè)定義賦予了“大病保險(xiǎn)”與其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品相比所具有的共性與特性，前者體現(xiàn)在它是根據(jù)政府要求提供的。因?yàn)檎@一“媒介”的介入，大病保險(xiǎn)就具有了準(zhǔn)公共產(chǎn)品的某種特性。如果是完全的商業(yè)險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司基于成本－收益原則和利潤(rùn)最大化原則來(lái)決定是否提供產(chǎn)品是無(wú)可厚非的，但如果是具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性的大病保險(xiǎn)，就不能完全依據(jù)商業(yè)原則來(lái)運(yùn)行了。大病保險(xiǎn)的《指導(dǎo)意見》就明確提出了收支平衡、保本微利，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利率的要求。既然對(duì)大病保險(xiǎn)既不能完全按照商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)對(duì)待，又不能完全按照政策性保險(xiǎn)來(lái)對(duì)待，這就提出了一個(gè)如何平衡贏利性與公益性關(guān)系的問(wèn)題。處理得當(dāng)，對(duì)患者、政府和保險(xiǎn)公司各方來(lái)說(shuō)就會(huì)是一個(gè)“共贏”的結(jié)果；但處理不當(dāng)，特別是如果商業(yè)保險(xiǎn)感到“無(wú)利可圖，甚至普遍虧損”而由此退出，大病保險(xiǎn)的運(yùn)行則有可能難以為繼。

第四，道德風(fēng)險(xiǎn)防范中成本支付與制度運(yùn)行效率之間的關(guān)系。保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行最核心和最關(guān)鍵的一個(gè)問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的防范。由于信息不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)乃至保險(xiǎn)欺詐成為保險(xiǎn)制度與生俱來(lái)的一個(gè)毒瘤。如果不能有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)制度是無(wú)法運(yùn)行下去的。從理論上來(lái)說(shuō)，預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)的措施當(dāng)然是越嚴(yán)密越好，但做任何事情都是有成本的，預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)也是一樣，它涉及到制度、技術(shù)、運(yùn)行、監(jiān)督等各項(xiàng)成本和事前、事中與事后等各個(gè)環(huán)節(jié)。因此，我們必須有對(duì)患者、醫(yī)院、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)等各方可能產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)加防范的周密措施。但是，如果制度太過(guò)嚴(yán)苛，可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)防成本過(guò)于高昂的情況，同時(shí)也可能會(huì)降低效率；而從另一個(gè)角度看，如果制度不夠嚴(yán)密，又可能出現(xiàn)漏洞，一旦產(chǎn)生嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)，將由此危及制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。由此可見，在預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)與制度效率之間也有一個(gè)平衡的問(wèn)題，或者說(shuō)“度”的問(wèn)題。

第五，制度建立之初“誘發(fā)性需求”的上升與“長(zhǎng)期制度慣性”之間的關(guān)系。在國(guó)家沒有出臺(tái)大病保險(xiǎn)之前，許多患者可能因?yàn)橘M(fèi)用太高而延期治療，甚至放棄治療。在大病保險(xiǎn)政策出臺(tái)以后，患者看到了希望和機(jī)會(huì)，因此，原先一些“應(yīng)治未治”的就醫(yī)需求得以釋放。這應(yīng)當(dāng)說(shuō)是一種正常的現(xiàn)象。但隨之可能出現(xiàn)的一個(gè)問(wèn)題是，大病保險(xiǎn)制度建立之初，其他一些改革措施的滯后，例如，公立醫(yī)院的改革，特別是支付方式的改革沒有跟進(jìn)、個(gè)人信息系統(tǒng)的不完善等，在由信息不對(duì)稱可能導(dǎo)致患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“合謀”或者其他欺騙行為的同時(shí)，或誘發(fā)不合理就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療。正常的和非正常的因素疊加在一起，也許將導(dǎo)致費(fèi)用水平在短期內(nèi)大幅上漲，大病發(fā)生概率出現(xiàn)偏差。而若按照短期內(nèi)可能出現(xiàn)的這種情形來(lái)制定未來(lái)長(zhǎng)期的政策，包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障內(nèi)容、保障范圍，保障水平等，使之具有制度慣性，大病保險(xiǎn)的運(yùn)行極有可能出現(xiàn)偏差。

第六，“普世性原則”與“特殊性”之間的關(guān)系。首先，我們需要處理好一般保險(xiǎn)中的基本原則與“大病保險(xiǎn)”這一特定險(xiǎn)種中的特殊性之間的關(guān)系。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行的一般原則與基礎(chǔ)，例如，最大誠(chéng)信、保費(fèi)的支付與保險(xiǎn)金的給付、精算、承保、理賠等也是適應(yīng)“大病保險(xiǎn)”的，但后者因其“特殊性”而必然呈現(xiàn)出一些自己的特點(diǎn)。例如，保費(fèi)的支付方式、保險(xiǎn)金的給付形式、“逆選擇”的應(yīng)對(duì)等。其次，處理好借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)時(shí)遵循“普世性原則”與尊重中國(guó)國(guó)情、省情甚至市情之間的關(guān)系。中國(guó)作為一個(gè)后發(fā)國(guó)家，許多事情都可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，由此學(xué)習(xí)、吸收先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，避開他們走過(guò)的彎路，實(shí)現(xiàn)“跨越發(fā)展”，大病保險(xiǎn)也不例外。但必須注意的是，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的普世性是在“抽掉”了具體國(guó)情的基礎(chǔ)上，概括、提煉、總結(jié)出來(lái)的。更進(jìn)一步說(shuō)，如果我們具體談?wù)撃撤N國(guó)外模式，例如，美國(guó)模式、德國(guó)模式、英國(guó)模式時(shí)，則更要注意模式運(yùn)行背后的微觀基礎(chǔ)和宏觀背景。中國(guó)是一個(gè)多民族國(guó)家，不同的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化、歷史等都存在極大的差異。在實(shí)行“大病保險(xiǎn)”這一制度時(shí)，必須尊重各個(gè)不同省、市的具體背景，在實(shí)行總的基本原則的基礎(chǔ)上，因地制宜，不搞“一刀切”，這樣才能保證制度運(yùn)轉(zhuǎn)的有效性和可持續(xù)性。

人物介紹 ：

孫祁祥 北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)、教授、博士生導(dǎo)師，北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心主任，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼獲得者，美國(guó)印第安納大學(xué)商學(xué)院、美國(guó)哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)系訪問(wèn)學(xué)者。主要學(xué)術(shù)活動(dòng)領(lǐng)域包括：中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略、保險(xiǎn)監(jiān)管、國(guó)際保險(xiǎn)市場(chǎng)比較研究、金融綜合經(jīng)營(yíng)、中國(guó)社會(huì)保障制度研究、國(guó)家宏觀綜合風(fēng)險(xiǎn)管理等。主持國(guó)家社科基金、國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家教育部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)等部委和國(guó)際著名機(jī)構(gòu)和公司委托的科研課題20余項(xiàng)。(本文根據(jù)作者公開發(fā)表的言論整理而成)