國務(wù)院醫(yī)改辦近日給出的最后時間表:今年6月底前所有省要啟動大病保險試點。

目前,全國已有27個省份、130多個城市開展了大病保險試點。城鄉(xiāng)居民從中獲益幾何?試點的全面推開,能否為因病致貧畫上“句號”?

■要防過度醫(yī)療吞噬資金

資金是否安全、充足,決定著大病保險制度生命的長短。受訪人士建議,大病保險試點全面推開過程中,應(yīng)從籌資機制、基金安全等方面探索制度的可持續(xù)性。

加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管,讓大病保險基金用到刀刃上。“沒有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的參與,醫(yī)保資金很容易進入‘無底洞’。”國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅表示,大病保險推進當中,必須對過度醫(yī)療行為加強監(jiān)管,防止各種不合理的利益團體侵蝕老百姓的權(quán)益。

如何把醫(yī)保資金最有效地轉(zhuǎn)化為合理的醫(yī)療服務(wù)?

專家建議,可以大病保險為契機,探索建立保險支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的談判機制,控制醫(yī)療費用的不合理上漲。

加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管,建立合理公平的風險共擔機制。大病保險委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦,有助于減少“人情支付”等現(xiàn)象、不當醫(yī)療行為,降低醫(yī)療費用。

大病面前

現(xiàn)有醫(yī)療救助制度“杯水車薪”

國務(wù)院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示,全國已有27個省份開展大病保險試點,覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。而截至2013年8月底,大病保險已累計補償金額6.3億元。

大病保險試點始于2012年8月,國家發(fā)改委等六部委下發(fā)指導意見,明確從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬星谐鲆徊糠?為大病患者提供“二次報銷”,以防“因病致貧”。

盡管我國新農(nóng)合和基本醫(yī)保已實現(xiàn)全民覆蓋,但因籌資和保障水平偏低,仍有不少家庭因災(zāi)難性醫(yī)療支出而陷入困境,以致出現(xiàn)“鋸腿自救”“刻章救妻”“搶錢救兒”等現(xiàn)象。

浙江省衛(wèi)計委醫(yī)政處副處長俞新樂說,從統(tǒng)計看,腫瘤、終末期腎病等需要長時間、且花費巨大的慢性惡性疾病患者,是致貧、返貧的主要人群。

在這些大病面前,現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度對患者而言只是“杯水車薪”。一方面資金微薄,數(shù)據(jù)顯示,2010年我國城市醫(yī)療救助支出超過49億元,平均每人每次獲助258元；農(nóng)村支出83億元,平均每人每次148元；另一方面,救助范圍有限,醫(yī)療救助主要針對城鄉(xiāng)貧困人口,而大病壓垮的不僅于此,普通農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民甚至職工都有可能“因病返貧”。

國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛說,大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者的高額醫(yī)療費用給予進一步保障,這有利于筑牢群眾看病就醫(yī)托底救急的網(wǎng)底。

各地制度碎片化

如何避免底線被擊穿?

當前,全國大病保險試點總體進展順利。但由于地方政府的認識不足、部門職能調(diào)整不到位、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分離等原因,各地試點進度不一:個別省份尚未開展試點；已開展的省份中,大多是在局部試點,有些還是在部分縣(區(qū))層面自行試點；有的城鎮(zhèn)居民大病保險已推開,而新農(nóng)合則剛剛起步。

各地制度設(shè)計“五花八門”。對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院博士王琬說,她參與中國保險學會最近組織的大病保險調(diào)研時發(fā)現(xiàn),20多個省份的試點有20多個方案,省與省之間、省內(nèi)各地市之間、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民之間都存在差別。“這將影響大病保險政策的全面推開。”

統(tǒng)籌層次參差不齊。吉林、青海、甘肅、山東4省是省級統(tǒng)籌,大多數(shù)試點地區(qū)是市級統(tǒng)籌,還有個別地區(qū)是縣級統(tǒng)籌。中國保監(jiān)會副主席黃洪說:“以縣為統(tǒng)籌單位與規(guī)定不符。保險是大數(shù)法則,統(tǒng)籌層次越低,風險承擔能力就越弱。”

資金來源有遠慮。六部委明確的是“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度。”據(jù)了解,目前各試點人均籌資標準在10元至60元之間。有的是基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金的結(jié)余,有的則是從醫(yī)保個人賬戶中釋放,還有的將城鎮(zhèn)職工也納入大病保障擴大資金“儲水池”。

“今后應(yīng)憂慮醫(yī)保資金的支撐能力。”中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤說,由于老齡化社會疾病負擔將增加,醫(yī)保結(jié)余將越來越少,應(yīng)探索科學的長效籌資機制,避免底線被擊穿。

專家建議

適度擴寬大病保險目錄

承辦主體現(xiàn)惡性競爭。六部委規(guī)定,大病醫(yī)保由商業(yè)保險機構(gòu)承辦,由政府招標選定,但仍有個別試點地區(qū)由醫(yī)保機構(gòu)承辦。同時,一些地方出現(xiàn)保險公司間的惡性價格競爭。

王琬說,保險公司投標時應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等綜合因素作出科學測算,但由于缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、搶占市場一些公司報價走低。“這不利于行業(yè)發(fā)展,也不利于大病保險制度的穩(wěn)定。”

專家還建議,適度擴寬大病保險的目錄范圍,以最大限度地實現(xiàn)大病保險政策設(shè)計的根本目標。按現(xiàn)有政策,大病保險保障的范圍與基本醫(yī)保一致。中國保險學會副會長何文炯說,這意味著,大病保險主要解決基本醫(yī)保報銷比例過低、起付線過高、封頂線過低等問題,很多新農(nóng)合或基本醫(yī)保過去無法報銷的內(nèi)容,如今仍然沒法報銷。