從1998年5月21日起，國(guó)家計(jì)委決定放開(kāi)維生素C、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等4種藥品價(jià)格，揭開(kāi)了藥品降價(jià)的序幕。迄今為止，我國(guó)已針對(duì)不同品類(lèi)的藥品進(jìn)行了3輪共31次降價(jià)。

然而，“看病難、看病貴”、藥價(jià)高的問(wèn)題并未得到根本解決。盡管政府試圖以行政手段推行藥品定點(diǎn)生產(chǎn)、藥品零差率、杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”等措施，但在執(zhí)行過(guò)程中，卻面臨著多方阻力。 

藥品定價(jià)模式未改變

“事實(shí)上，不是降價(jià)政策沒(méi)被執(zhí)行，而是沒(méi)有在藥價(jià)體系中體現(xiàn)出來(lái)。”國(guó)內(nèi)某藥企高管告訴《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》。

2012年12月31日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布文件，決定自2013年2月1日起對(duì)20類(lèi)藥品調(diào)整最高零售限價(jià)，覆蓋400多個(gè)品種、700多個(gè)代表劑型規(guī)格。這是迄今為止國(guó)家進(jìn)行的第三輪、第31次降價(jià)。

盡管十多年來(lái)，國(guó)家針對(duì)多種藥物進(jìn)行降價(jià)，并不乏一些大幅度降價(jià)，例如2005年9月28日，國(guó)家發(fā)改委在醫(yī)藥企業(yè)的激烈反對(duì)聲中執(zhí)行第17次降價(jià)，降低22種藥品的最高零售價(jià)格，降價(jià)金額約40億元。2012年3月27日，國(guó)家發(fā)改委對(duì)消化類(lèi)藥品等價(jià)格作出大幅調(diào)整，平均降幅達(dá)17%，包括葛蘭素史克、阿斯利康等近20家單獨(dú)定價(jià)的跨國(guó)藥企產(chǎn)品也遭遇大幅降價(jià)。然而，從患者角度看，還是存在“藥價(jià)高、看病貴”的問(wèn)題。

“為什么覺(jué)得藥價(jià)貴？主要貴在高價(jià)藥，這些高價(jià)藥即使降價(jià)了，還是和百姓的消費(fèi)水平不匹配，承擔(dān)不起也就覺(jué)得貴。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示。

而上述業(yè)內(nèi)人士則認(rèn)為，雖然降了30多次藥價(jià)，但每次降的種類(lèi)不一樣，而且現(xiàn)行的藥品定價(jià)模式?jīng)]有改變，藥價(jià)很難降低。

該人士表示，當(dāng)一種藥的價(jià)格降到一定程度，市場(chǎng)反饋很難再降下去，政府會(huì)開(kāi)始降其他品種。而那些降得太多的品種又會(huì)因?yàn)閮r(jià)格太低，企業(yè)沒(méi)有利潤(rùn)可賺，就不再生產(chǎn)了，這也就出現(xiàn)“降價(jià)死”的怪現(xiàn)象。

“以前藥企通過(guò)換包裝、換藥名等形式逃避降價(jià)，但現(xiàn)在這種情況很少了，賺不了錢(qián)，企業(yè)就不做了，反正能做的藥品還有很多。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。

據(jù)該人士介紹，由于二甲以下基層醫(yī)院百分百要求使用國(guó)家基本藥物，而三甲醫(yī)院最高只要求使用30%的比例，有的只需百分之十幾。所以患者到基層醫(yī)院覺(jué)得藥價(jià)便宜，但去三甲醫(yī)院，醫(yī)生有太多選擇，不一定要開(kāi)便宜的基藥，自然覺(jué)得藥價(jià)貴。而藥企的低價(jià)產(chǎn)品如果在基層醫(yī)院也賣(mài)不出去的話(huà)，干脆就不賣(mài)了，這種藥也就從市場(chǎng)上消失了。

“現(xiàn)在很少有藥不能替代，除非國(guó)外企業(yè)的專(zhuān)利藥，例如一些進(jìn)口抗腫瘤藥，無(wú)法替代又是必需的，這種藥的價(jià)格就降不下去。”上述人士表示。

執(zhí)行遇阻

不僅藥企不愿生產(chǎn)低價(jià)藥，事實(shí)上，在一些灰色利益的驅(qū)動(dòng)下，導(dǎo)致一些醫(yī)院也偏好開(kāi)貴的藥。

本報(bào)曾披露過(guò)在藥品流通環(huán)節(jié)中，藥價(jià)是如何層層被推高的內(nèi)幕（《業(yè)內(nèi)人士自曝潛規(guī)則：20元抗生素注射液為何賣(mài)到115元》）。以一支抗生素為例，醫(yī)院就可從中獲得30%甚至更多的回扣，藥價(jià)越高，回扣也就越高。

“價(jià)格更高的藥受到歡迎，企業(yè)也不愿意生產(chǎn)醫(yī)生不開(kāi)又沒(méi)有利潤(rùn)的藥品，利潤(rùn)空間小，企業(yè)也支付不起回扣。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。

除了發(fā)改委推動(dòng)降價(jià)，國(guó)家也多次對(duì)藥品定價(jià)體系進(jìn)行改革，希望降低藥品價(jià)格。

早在2006年，國(guó)家發(fā)改委就規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行順加不超過(guò)15%的加價(jià)率，試圖改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。而衛(wèi)生部等五部委發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2010）20號(hào)]則進(jìn)一步提到，“逐步取消藥品加成政策，對(duì)公立醫(yī)院由此減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過(guò)醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償”。

然而，有地方數(shù)據(jù)顯示，藥品加成率下調(diào)后，藥品加成收入非但沒(méi)有下降，反而以12%的速度增長(zhǎng)，藥品總收入增速更是高達(dá)17.6%，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)不降反升。

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng)徐博曾在行業(yè)論壇上表示，產(chǎn)生這種現(xiàn)象，是因?yàn)樗幤焚M(fèi)用由藥品價(jià)格、用藥量和用藥結(jié)構(gòu)共同決定，從我國(guó)藥品價(jià)格的形成角度看，15%的加成只占藥品價(jià)格的小部分，而中間流通環(huán)節(jié)的成本占絕大部分。

事實(shí)上，據(jù)長(zhǎng)期從事醫(yī)藥行業(yè)的業(yè)內(nèi)人士介紹，我國(guó)新藥上市，首先需要定價(jià)，然后要進(jìn)醫(yī)保和基藥目錄，接著就需要進(jìn)行招標(biāo)，走完復(fù)雜的流程，藥才能進(jìn)醫(yī)院。“企業(yè)如果想把藥賣(mài)得貴一點(diǎn)，就要想辦法‘搞定’負(fù)責(zé)定價(jià)的人。如果公司搞不定，還得再托人幫忙，這些都需要‘打點(diǎn)’。而這些成本也會(huì)加入藥價(jià)，通過(guò)賄賂等違法行為，也可能使一些高價(jià)藥進(jìn)入醫(yī)院。這樣，藥品在市場(chǎng)推廣的過(guò)程中，層層審批，就可能滋生腐敗現(xiàn)象，產(chǎn)生很多隱形成本。”上述業(yè)內(nèi)人士透露。

“實(shí)行藥品零差率后，一些藥品沒(méi)有利潤(rùn)，導(dǎo)致一些企業(yè)虧本，不再生產(chǎn)這種藥品。雖然國(guó)家和地方有政策支持，但存在的變數(shù)很多，也未必跟得上企業(yè)的發(fā)展。”牛正乾告訴記者。

牛正乾表示，因?yàn)槭袌?chǎng)原因，企業(yè)利潤(rùn)受到影響，很多政策就很難執(zhí)行下去。例如2007年以前，國(guó)家推行基藥定點(diǎn)生產(chǎn)，有一批很便宜的藥規(guī)定幾家企業(yè)定點(diǎn)生產(chǎn)，但最后還是不了了之。“現(xiàn)在國(guó)家又要推行新的定點(diǎn)生產(chǎn)，但不是太看好，最好還是走市場(chǎng)化道路，否則企業(yè)沒(méi)有利潤(rùn)。”牛正乾說(shuō)。

降價(jià)政策之下，本土藥企面臨利潤(rùn)空間的收窄，外資藥企也不例外。不過(guò)，進(jìn)口藥價(jià)格普遍高于國(guó)產(chǎn)藥。

除了藥品本身功效、進(jìn)口原研藥在前期研發(fā)上的巨額投入等成本因素，牛正乾告訴記者，國(guó)內(nèi)外藥價(jià)差別，在藥品招標(biāo)上就能體現(xiàn)。以上海為例，此前上海按量采購(gòu)，報(bào)名參加招標(biāo)的企業(yè)很多，外資藥企只要降價(jià)達(dá)到一定幅度就能參加招標(biāo)，但是這個(gè)幅度沒(méi)有公開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)。而國(guó)內(nèi)藥企，只有價(jià)格最低的兩家才能參加投標(biāo)，很多企業(yè)為了獲得投標(biāo)資格只能打價(jià)格戰(zhàn)，但企業(yè)的利潤(rùn)空間也就被無(wú)限壓縮了。

不過(guò)，某跨國(guó)藥企人士告訴記者，進(jìn)口藥在中國(guó)和外國(guó)售價(jià)差距不能一概而論，沒(méi)有完整的數(shù)據(jù)說(shuō)在中國(guó)賣(mài)得都比外國(guó)貴。至于一種特殊情況，專(zhuān)利到期的原研藥在國(guó)內(nèi)比仿制藥貴，有幾個(gè)原因，首先是歷史因素，早先為了保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)給了這些藥品行政保護(hù)，以原研藥單獨(dú)定價(jià)作為當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)缺乏知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)的補(bǔ)償。另外，原研藥成本還是比仿制藥貴，從外企角度，生產(chǎn)、制造流程等，平均成本比部分仿制藥還是高很多。