中國(guó)醫(yī)改政策是個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院體制、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付制度、藥品定價(jià)和招標(biāo)、藥品流通等多個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的相互作用。其中，醫(yī)院體制改革和補(bǔ)償機(jī)制的建立是政策頂層設(shè)計(jì)的核心要素，對(duì)藥品價(jià)格管控、招標(biāo)、基本藥物制度、以及流通環(huán)節(jié)的管理是在這個(gè)基礎(chǔ)上推動(dòng)的政策組合拳。 

公立醫(yī)院改革：

以產(chǎn)權(quán)改革為核心激活整個(gè)體制

在求解醫(yī)改政策頂層設(shè)計(jì)的道路上，公立醫(yī)院改革是重中之重，而產(chǎn)權(quán)制度改革又是其中關(guān)鍵的一環(huán)。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在明顯的“供不應(yīng)求”現(xiàn)象，其表觀現(xiàn)象在于公立醫(yī)院的主體和壟斷地位，背后根源則是公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的弊端。因此，產(chǎn)權(quán)制度改革不僅牽涉到公立醫(yī)院改革的整體進(jìn)程，更是未來(lái)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)增長(zhǎng)的最大推動(dòng)力。

在公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)中，政府扮演著主導(dǎo)的角色。在單一的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，我國(guó)公立醫(yī)院在治理層面的弊端顯現(xiàn)，委托代理、管辦不分等現(xiàn)象直接導(dǎo)致政府管制不到位、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分。

我們判斷，在公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革中，政府將逐步退出，公司化和私有化將成為兩種主要路徑?？紤]到直接剝離公立醫(yī)院存在諸多不確定性，托管可以看做是較好的過(guò)渡方式，而管辦分離的實(shí)施，也將使得公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度逐步清晰化。

宏觀層面，我國(guó)近年來(lái)對(duì)產(chǎn)權(quán)制度改革的方向給予了政策支持，將其作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)之一。各地政府也紛紛試水，在為后續(xù)的深入改革做好鋪墊。隨著新醫(yī)改突進(jìn)深水區(qū)，我們預(yù)計(jì)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革將會(huì)加快推進(jìn)，而這也將為我國(guó)社會(huì)化辦醫(yī)浪潮的到來(lái)營(yíng)造良好的政策環(huán)境。

公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，為各路資本試水綜合醫(yī)院的“蛋糕”創(chuàng)造了歷史契機(jī)。一方面，社會(huì)資本直接通過(guò)收購(gòu)舉辦公立醫(yī)院；另一方面，通過(guò)醫(yī)院托管的模式，向醫(yī)院滲透管理、技術(shù)，進(jìn)而搶占未來(lái)產(chǎn)權(quán)改革的先機(jī)。醫(yī)院體制的激活將全面改變現(xiàn)有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的加劇將推動(dòng)行業(yè)集中度不斷提高。 

醫(yī)保付費(fèi)制度：

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”重要突破點(diǎn)

醫(yī)保支付方式改革將是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的重要突破點(diǎn)，可以“以點(diǎn)帶面”推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程。改革將帶來(lái)醫(yī)、保、藥、患等多方利益格局調(diào)整，有利于“控費(fèi)”頑疾的解決以及基金使用效率的提高。

從各國(guó)的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)保支付改革的關(guān)鍵在于預(yù)付制的推進(jìn)：在后付制下，醫(yī)院傾向于“開(kāi)源”，誘導(dǎo)需求嚴(yán)重，而預(yù)付制下，由于支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)核定，因此醫(yī)院將更為注重“節(jié)流”，在成本的概念下醫(yī)療費(fèi)用將得到更有效控制。目前，完善醫(yī)保支付制度已成為各部委的共識(shí)。

結(jié)合各支付模式的特點(diǎn)，我們認(rèn)為推行總額預(yù)付為基礎(chǔ)的混合支付模式勢(shì)在必行。由于總額預(yù)付的實(shí)施難度較低、控費(fèi)效果最佳，而按病種付費(fèi)質(zhì)量管理雖優(yōu)但存在一定技術(shù)難度，因此總額預(yù)付制更容易在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。而在新付費(fèi)方式的硬約束下，醫(yī)保費(fèi)用控制將對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)產(chǎn)生一定影響，短期內(nèi)醫(yī)院終端藥品的市場(chǎng)增速可能會(huì)有所放緩，但行業(yè)格局將發(fā)生深刻變革，多重壓力下中國(guó)制藥企業(yè)將全面升級(jí)。

藥品招標(biāo)政策：

“雙信封”受垢病轉(zhuǎn)向預(yù)期明確

2010年開(kāi)始的基藥招標(biāo)運(yùn)行不到兩年時(shí)間，各種問(wèn)題開(kāi)始暴露，生產(chǎn)企業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)，嚴(yán)重影響行業(yè)健康發(fā)展和群眾用藥安全，引起政府有關(guān)部門的重視。國(guó)務(wù)院基藥招標(biāo)“56號(hào)文件”大量采用了“安徽模式”做法，各省基藥招標(biāo)原則實(shí)際上是“質(zhì)量合格，價(jià)格最低”，降價(jià)成為主流趨勢(shì)，大量低價(jià)藥中標(biāo)。我們統(tǒng)計(jì)了山東、四川、廣東等10省市中標(biāo)結(jié)果，基藥價(jià)格平均降幅超過(guò)40%，其中山東降價(jià)更是達(dá)到64%。

“雙信封”在基藥招標(biāo)中爭(zhēng)議最大。目前，各地對(duì)基藥招標(biāo)進(jìn)行了反思，本輪基藥招標(biāo)風(fēng)向標(biāo)的安徽已開(kāi)始出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)折。

2011年9月1日，安徽省開(kāi)始執(zhí)行《安徽中心衛(wèi)生院增配藥品目錄（2011版）》?！对雠淠夸洝匪幤愤_(dá)5488種，增配藥品不再招標(biāo)，從新農(nóng)合和醫(yī)保目錄中遴選。增配藥品價(jià)格不高于最高限價(jià)，即安徽省縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前在用藥品的中標(biāo)價(jià)，直接否定了之前“最低價(jià)中標(biāo)”原則。

今年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中明確提出：“對(duì)基本藥物中的獨(dú)家品種、經(jīng)多次集中采購(gòu)價(jià)格基本穩(wěn)定且市場(chǎng)供應(yīng)充足的基本藥物試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)。”我們認(rèn)為，通過(guò)制定統(tǒng)一價(jià)格，可以防止或規(guī)避低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)和各省的比價(jià)效應(yīng)，在一定程度上避免“唯低價(jià)是取”的基藥招標(biāo)政策給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和患者帶來(lái)的傷害，未來(lái)國(guó)家基藥招標(biāo)將更注重藥品質(zhì)量和服務(wù)，統(tǒng)一定價(jià)對(duì)注重質(zhì)量控制的品牌藥企將獲得更好的發(fā)展空間。

另一方面，非基藥占整個(gè)藥品市場(chǎng)比重超過(guò)90%，非基藥招標(biāo)將對(duì)整個(gè)制藥行業(yè)產(chǎn)生重大影響。2012年將是各省非基藥招標(biāo)的大年，目前湖北、陜西、甘肅、青海、廣東等9個(gè)省份已經(jīng)確定2012年進(jìn)行招標(biāo)，還有10多個(gè)省市可能招標(biāo)。

投資者和制藥企業(yè)擔(dān)心基藥招標(biāo)的一些規(guī)則，如“雙信封”會(huì)被非基藥招標(biāo)采納，市場(chǎng)認(rèn)為非基藥降價(jià)在所難免。但我們認(rèn)為，非基藥招標(biāo)將明顯好于2011年基藥招標(biāo)，并且好于市場(chǎng)預(yù)期。從已經(jīng)公布2012年非基藥招標(biāo)中標(biāo)結(jié)果的青海、甘肅、新疆、陜西等4省來(lái)看，一些上市公司的核心產(chǎn)品招標(biāo)價(jià)并未出現(xiàn)大幅下降。

市場(chǎng)一直擔(dān)心“雙信封”會(huì)被非基藥招標(biāo)采用，但目前已經(jīng)公布2012年非基藥招標(biāo)方案的8個(gè)省份中，只有青海和安徽采用“雙信封”。而安徽招標(biāo)方案在2011年4月已經(jīng)公布，但一直未推進(jìn)，可以看出政府對(duì)非基藥“雙信封”持審慎態(tài)度。今年3月，廣東、海南最新公布的非基藥招標(biāo)方案征求意見(jiàn)稿中均未提及“雙信封”。我們認(rèn)為，“雙信封”得到的認(rèn)可度越來(lái)越小，在后續(xù)各省非基藥招標(biāo)中被采用的可能性較小。

已經(jīng)公布非基藥招標(biāo)方案的8個(gè)省份中，均沿用了質(zhì)量分層規(guī)則，將不同質(zhì)量層次藥品分組競(jìng)價(jià)，避免了基藥招標(biāo)不區(qū)分藥品質(zhì)量而導(dǎo)致的低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，藥品招標(biāo)原則回歸“質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理”。質(zhì)量分層使得專利藥、原研藥、獨(dú)家品種等質(zhì)量層次較高的藥品享有一定的溢價(jià)，鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新。

政府也已開(kāi)始思考關(guān)于藥品招標(biāo)轉(zhuǎn)向的問(wèn)題。今年3月，國(guó)務(wù)院《醫(yī)改工作“十二五”規(guī)劃》明確提出“堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理，進(jìn)一步完善基本藥物質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)標(biāo)辦法，既要降低虛高的藥價(jià)也要避免低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)”。我們認(rèn)為，藥品招標(biāo)的政策已有明顯轉(zhuǎn)向。基藥的政策方向也將傳導(dǎo)到非基藥招標(biāo)中，招標(biāo)政策逐漸趨于良性。

政策變量趨勢(shì)：

“量”“價(jià)”綜合信號(hào)回暖

醫(yī)藥政策對(duì)行業(yè)直接影響無(wú)外乎“量”、“價(jià)”兩個(gè)路徑，而“醫(yī)保”和“降價(jià)”則是我們需要關(guān)注的核心政策變量。

從“量”的角度，醫(yī)保付費(fèi)方式改革將帶來(lái)醫(yī)保支出增速的下滑，從而影響醫(yī)院終端藥品市場(chǎng)。我們認(rèn)為政策的推進(jìn)將是長(zhǎng)期而漸進(jìn)的，負(fù)面政策的力度較小。而基藥目錄的擴(kuò)容或?qū)⒃俅翁嵘袠I(yè)的政策指數(shù)。

短期內(nèi)，我們更應(yīng)關(guān)注“價(jià)”方面政策的變化：第一，招標(biāo)制度轉(zhuǎn)向：基藥招標(biāo)政策的轉(zhuǎn)向意味著國(guó)家開(kāi)始思考此前過(guò)度的政策尺度，開(kāi)始糾偏，政策環(huán)境有望在2012年下半年逐漸趨于良性；第二，行政性降價(jià)靴子落地：由于藥品出廠價(jià)調(diào)查可操作性較弱，因此我們判斷對(duì)市場(chǎng)影響較大的《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》或?qū)翰粚?shí)施，轉(zhuǎn)而執(zhí)行調(diào)查藥品的出廠價(jià)格政策。預(yù)計(jì)隨著抗腫瘤藥等最后一批主流藥品降價(jià)出臺(tái)后，政府新一輪降價(jià)周期也進(jìn)入尾聲。

結(jié)合“量”“價(jià)”分析，我們判斷政策指數(shù)將穩(wěn)步回升。