2022年初，新醫(yī)保目錄生效后不久，河北法布雷病患者四處奔走讓醫(yī)院進(jìn)藥的故事就刷屏了。患者為了在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用上新進(jìn)入醫(yī)保目錄的談判藥，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、醫(yī)保局、衛(wèi)健委展開了三個月的拉鋸戰(zhàn)。

故事緣起法布雷“神藥”、武田公司的“瑞普佳”通過國家醫(yī)保談判，2021年底進(jìn)入了醫(yī)保藥品報銷目錄。這是“天價罕見病藥”納入中國醫(yī)保的首批案例，國家大力宣傳，患者殷切希望，市場也為之振奮，。

法布雷病神藥“瑞普佳”的故事，是進(jìn)院難問題的一個剪影。2022年初，距離國家醫(yī)保局2018年底開啟常態(tài)化藥品談判準(zhǔn)入已經(jīng)過去了4個年頭。相對于其他藥品，國談藥品在進(jìn)院上具備先天優(yōu)勢，但仍然不算容易。

1.國家醫(yī)保談判的初心

國家醫(yī)保談判以醫(yī)?；鸷突颊呖梢云毡槌惺艿膬r格，把更多的好藥帶給中國參保患者，提高老百姓的用藥水平，能夠讓老百姓活得更健康，活得更久。這是一條有中國特色的，引導(dǎo)藥品價格回歸合理水平的道路。

2018年以來，伴隨著藥品國家談判機(jī)制常態(tài)化，有超過500種新藥經(jīng)由談判降價納入了醫(yī)保目錄。

毫無疑問，國家談判通過藥品降價與醫(yī)保報銷，成功地解決了創(chuàng)新藥品的患者經(jīng)濟(jì)可及性問題。但距離患者真正用上藥品并且獲得報銷，藥品目錄的發(fā)布只是第一步。

2.國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)健委對于談判藥品落地的組合拳

必須說，對于談判藥品的落地，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)健委都給出了政策支持。在國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委聯(lián)發(fā)的《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號）中，明確了5個組合拳：

藥事會與進(jìn)院：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)合理用藥主體責(zé)任，建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動機(jī)制，自新版目錄正式公布后，要根據(jù)臨床用藥需求，及時統(tǒng)籌召開藥事會，“應(yīng)配盡配”；

醫(yī)院臨時采購：對于暫時無法納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時采購范圍，建立綠色通道，簡化程序、縮短周期、及時采購；

“雙通道”與處方流轉(zhuǎn)：對于暫時無法配備的藥品，要建立健全處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，通過“雙通道”等渠道提升藥品可及性；

醫(yī)保單獨(dú)支付（醫(yī)院醫(yī)?？傤~除外機(jī)制）：具備條件的地區(qū)要積極探索完善談判藥品單獨(dú)支付政策，逐步將更多談判藥品納入單獨(dú)支付范圍

DRGs權(quán)重調(diào)整：對實(shí)行DRG等支付方式改革的病種，要及時根據(jù)談判藥品實(shí)際使用情況合理調(diào)整該病種的權(quán)重。

作為醫(yī)院的實(shí)際主管與考核部門國家衛(wèi)健委，在《三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》中對談判藥品從一系列費(fèi)用控制考核指標(biāo)（包括醫(yī)療收入增幅、門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅）中進(jìn)行剔除，以免醫(yī)院出于對于指標(biāo)的顧慮影響談判藥品的使用。

3.公立醫(yī)院的困境與激勵不足

醫(yī)者父母心。談判宣傳中大幅降價進(jìn)入醫(yī)保的好藥，如果醫(yī)院沒有配備，醫(yī)生也會面臨向患者反復(fù)解釋的壓力。

作為談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為何在引進(jìn)和使用談判藥品上躊躇不前呢？原因主要大抵有以下幾方面：

1）零差率改革后醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)為成本中心，缺乏擴(kuò)容的動力；

2）部分創(chuàng)新藥品保存的條件要求較高，涉及到醫(yī)院藥房軟件硬件的升級與藥房管理人員培訓(xùn)，醫(yī)院就更缺乏配備動力；

3）雖然國家衛(wèi)健委在公立醫(yī)院費(fèi)用考核指標(biāo)中對于國談藥品作了剔除處理，但并沒有明確激勵醫(yī)院配備談判藥品的指標(biāo)；

此外，談判藥品不占藥占比，不占醫(yī)?？傤~預(yù)算這類的剔除處理在實(shí)施過程中也參差不齊。

一般三級醫(yī)院院內(nèi)藥房的藥品配備數(shù)量在1500種左右。2018年以來隨著藥品國家談判準(zhǔn)入機(jī)制常態(tài)化，五年來已經(jīng)有超過500種新藥經(jīng)由談判降價納入了醫(yī)保目錄。在實(shí)際操作層面上，讓醫(yī)院將其中每一種藥品都納入目錄，確實(shí)也存在困難。

因此，雖有國家政策作為尚方寶劍，國談藥品的進(jìn)院并非一馬平川。罕見病用藥會受到當(dāng)?shù)卦\療水平與是否有患者就診的限制，同一治療領(lǐng)域存在多個治療方案的藥品仍然會面臨遴選與競爭。并非要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“及時召開藥事會”、“應(yīng)配盡配”就能解決。