案例：

賈大媽是某縣的農民，上個月得了重病，面黃肌瘦，吃什么吐什么，到所在縣級醫(yī)院看病，做了檢查后說是急性膽囊炎。但由于其家屬不放心，又到一家市級醫(yī)院檢查，卻被診斷出是由于嚴重糖尿病引起的肝濃腫，需要住院治療。前后花費近三萬元，給家庭造成了一定的經(jīng)濟負擔。

由于賈大媽參加的是所在縣級醫(yī)院的農村合作醫(yī)療，雖然縣級醫(yī)院因為沒有條件治療賈大媽的病，也開了轉診單，但所在市級醫(yī)院則根據(jù)相關新農合政策，說是賈大媽屬跨地區(qū)和跨醫(yī)院治療，并且不在定點醫(yī)療報銷醫(yī)院，只能報銷50%，而且治療中許多非農合藥物還無法報銷，最后結果是只能報銷幾千元。但近兩萬元也是家里不小的一筆開支。一家人不得不概嘆：“身為農民，雖然參加了新農合，但根據(jù)現(xiàn)狀，還是病不起呀！如果再有大病，很有可能因病致貧和因為返貧”！

新型農村合作醫(yī)療制度作為新農合制度的簡稱，其建立是為了防止農村中出現(xiàn)因病返貧與因病致貧的現(xiàn)象，新農合制度主要由政府來支持、引導與組織，然后農民本著自愿原則參加，并由政府、集體和個人等多方進行籌資，將農民作為主體，大病統(tǒng)籌作為中心的醫(yī)療保障制度。新農合制度自實施以來雖然取得了很大的實效，對我國農村經(jīng)濟的發(fā)展起到了一定促進作用，但仍舊存在一些不足與問題。如，就象賈大媽一樣的農民，一些重大疾病仍有不小的經(jīng)濟負擔。

影響新農合制度不完善的因素：

1、新農合制度下，部分普通疾病慢性病長期的治療費和門診費不給報銷，就算能夠報銷，報銷的比率也較小，對早發(fā)現(xiàn)和早治療，同時需要住院觀察重大疾病有著不利的影響。對于這種有著較低封頂線，卻有著較高起付錢的保障水平，很難在實處幫助農民來抵御與降低重大疾病的風險。而較低的報銷比例，使得重大疾病的醫(yī)療費用報銷率處在一半左右，所以大多醫(yī)療費用仍舊要農民自身來承擔。

2、隨著新農合制度在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村的落實，雖然這在一定程度上提高了農民參與積極性，但卻因繁瑣的報銷手續(xù)而降低了農民參與熱情，如藥品的目錄、慢性病、分段進行累進、家庭的賬戶、定點的醫(yī)療機構、封頂線和門檻費等繁多的名目，給人以眼花繚亂的感覺。針對醫(yī)療費報銷程序，在各縣雖然基本上均規(guī)定定點的醫(yī)療結構首先進行墊支，再讓定點的醫(yī)療機構根據(jù)月份到縣農合辦進行結算，卻因為要農民患者不僅出示身份證和醫(yī)療證，還要出示費用清單、費用的發(fā)票、住院的審查表、專用的處方和出院小結等大概10來種證據(jù)才能給予辦理，而降低了效果。

3、大病主要是依靠目前技術所不能完全康復的疾病，有的是疑難雜癥、有的是突如其來、有的是長期慢性攜帶，嚴重威脅著群眾的身體健康和生命安全。大病患者及家庭為更好地診斷治療大病，減輕大病患者的痛苦，會不惜金錢、不惜代價地外出治病，大多選擇在三級以上醫(yī)療機構進行治療，治療次數(shù)多，次均費用高，且許多費用不在新農合報銷范圍內。

4、目前，不完善的醫(yī)院補償機制，使得部分醫(yī)院通過提升藥品價格和醫(yī)療需求來獲取收益。這樣不僅在很大程度上為患者帶來了負擔，還阻礙著新農合的實行。衛(wèi)生部門作為新農合服務機構管理部門，它從當著購買者和提供者雙重身份，因此在利益上有很大沖突，而衛(wèi)生的行政部門卻較難平衡和調節(jié)他們間的利益關系。又因管理手段的落后和農民的分散，使得其監(jiān)督意識薄弱，監(jiān)督機制難以發(fā)揮失效，新農合制度難以正常開展。

讓新農合為農民健康服務的建議

一、政府強化主導，增強農民保障

根據(jù)地區(qū)現(xiàn)狀不同，酌情增加政府投入，從而解決不發(fā)達地區(qū)困難。政府的投入增加了，基金總量和補助標準也隨之增加，相應的，報銷的補償比也會有所提高，農民的受益水平也就相應提高了。在制度層面鼓勵農村居民連續(xù)參合，可以在不降低全體參合農村居民報銷比例的前提下，按連續(xù)參合年限，逐步提高連續(xù)參合農村居民看病的報銷比例。這一比例應隨著連續(xù)參合年限的增加逐步提高，使參合農村居民真正嘗到甜頭，得到實惠，從而調動起他們連續(xù)參合的積極性。

并且，為增強新農合對農民的保障水平，要擴寬新農合的覆蓋面，并盡量降低患者住院治療相應費用其報銷起付線，同時提高相應報銷費用封頂線，以達到增強定點的醫(yī)療機構業(yè)務質量。還需恰當提升參合農民其醫(yī)療費報銷的比例，并盡量把報銷比例上升到能對農民起到實質性幫助的水平，不同地方還可以按照實際情況來微調。

二、給予選擇權利，完善大病保險

目前的新農合按照省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村的行政界線劃分。但如果按地域來講，參合農民距離定點醫(yī)療機構較遠?？梢栽谌》秶鷥龋寘⒑限r民自主選擇定點醫(yī)療機構，方便參合農民就醫(yī)。既促進定點醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的競爭，又可以促進醫(yī)院藥房與社會藥店之間的競爭，從而理順藥品供求關系，規(guī)范藥品購銷行為，使虛高的藥品價格降低，讓參合農民得到實惠。 

據(jù)有關權威專家測算，影響一個家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病數(shù)量大概也就是四五十種，如果能夠涵蓋到50種左右就可以使因病致貧、因病返貧的問題得到有效的緩解，甚至是遏制。所以，建議上級業(yè)務主管部門，進一步完善新農合大病保險制度，引入競爭機制，充分發(fā)揮市場的導向作用，建立起以政府主導、由商業(yè)保險機構承辦的大病保險制度，增加大病保險基金人均標準，增加大病保險病種，提高大病醫(yī)療保險的保障水平，讓更多的大病患者受益。

三、籌資渠道合理，縮減報銷手續(xù)

要建立科學的籌資渠道標準，必須考慮到各地農村經(jīng)濟發(fā)展水平的不均衡性，要繼續(xù)堅持農民個人交費、集體扶持、和政府資助相結合的原則。在籌資機制的原則指導下，綜合考慮合作醫(yī)療資金需求及各籌資渠道的資金供給潛力，據(jù)此確定不同籌資主體間，尤其是農民與政府間不同行政級別政府間的籌資比例標準，確保建立科學合理的籌資水平。針對社會，要制度化捐贈渠道，以媒體形式大力宣傳，鼓勵各類資助形式；政府則要增強資金支持力度，健全專項資金的資助制度。

為縮減報銷手續(xù)程序，要引入現(xiàn)代化的信息管理手段，簡化報銷程序，提高工作效率。農民參合在規(guī)定點的醫(yī)療機構進行門診就醫(yī)時，對于報銷部分可以直接在應付的款項中給以扣除，而患者只需要支付自費的部分。與此同時，針對住院報銷部分，參合的農民在規(guī)定醫(yī)院接受住院治醫(yī)時，可以按照花費總額的一定比例來上交住院的押金，而其余部門就在報銷補償中給予扣除，當存在結余時就將其退還給患者，當不足的時候就要求患者進行補繳。對于患者距離醫(yī)院較遠時，可以將證明材料和報銷手續(xù)簡化，只需參合患者為合管辦上交病歷的首頁、轉診的證明、診斷的證明、住院的結算單和費用清單等就可以將報銷手續(xù)辦理完畢。

四、創(chuàng)新工作機制，實施管理監(jiān)督

加大對新型農村合作醫(yī)療的監(jiān)管力度，首先，加大對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。利用信息化作為新型農村合作醫(yī)療的監(jiān)管手段，有效的對資金使用進行動態(tài)監(jiān)控。其次，健全監(jiān)督機構，實行組織監(jiān)督。成立新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督機構，明確規(guī)定三級監(jiān)督機構的職責。 使監(jiān)督工作逐步達到規(guī)范化、制度化和經(jīng)?；\行要求；第三，堅持實行公開、公示制度，農村合作醫(yī)療基金安全的管理是確保新型農村合作醫(yī)療健康發(fā)展重要保證。為加強和規(guī)范基金管理，審計部門定期對新型農村合作醫(yī)療基金管理使用情況進行專項審計。

新農合制度的實施是為了防止農村中出現(xiàn)因病返貧與因病致貧的現(xiàn)象。為了達到這一目的，新農合制度要在實踐中不斷總結、完善，本著為農民服務為宗旨，站在農民立場上，不斷健全新農合制度，在本質上提高新農合制度實行有效性，從而真正為農民的“身體健康”保駕護航。