王立群先生認(rèn)為：人類(lèi)最大的恐懼就是對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂。的確，未來(lái)有太多的不確定性因素，人們擔(dān)心未來(lái)的前途，擔(dān)心未來(lái)的健康。最近關(guān)乎人們未來(lái)健康的醫(yī)保卡不僅成為媒體討論的焦點(diǎn)，也成為人們茶余飯后的話題，只要在GOOGLE或百度輸入“醫(yī)?？?rdquo;，就會(huì)跳出數(shù)十條關(guān)于醫(yī)?？ǖ脑u(píng)論或報(bào)道。而這些報(bào)道均不同程度地顯示出對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂，因?yàn)殛P(guān)乎未來(lái)健康保障的醫(yī)?？ū粸E用，被透支。于是，“醫(yī)保卡之傷”就成了“醫(yī)保之傷”的集中反映：

現(xiàn)象一：醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡

醫(yī)?？ú坏苜I(mǎi)到醫(yī)保藥品目錄中的藥品，還能買(mǎi)到非醫(yī)保目錄中的藥品，而且還能買(mǎi)到與醫(yī)療完全不相關(guān)的食品、化妝品、保健品，甚至還有避孕套等，無(wú)所不包。也就是說(shuō)，只要醫(yī)保定點(diǎn)藥店有出售的商品，均可以用醫(yī)?？▉?lái)刷卡消費(fèi)，最后由社保局來(lái)統(tǒng)一“買(mǎi)單”。

現(xiàn)象二：醫(yī)保卡套現(xiàn)

在一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)口，經(jīng)常可以看到有些醫(yī)?？ǔ挚ㄈ顺商煸谀菍ひ捯?。如有人想買(mǎi)藥品，就以其醫(yī)?？ㄏ葞推渌⒖ㄙI(mǎi)單，然后再由購(gòu)藥人向持卡人支付等額的現(xiàn)金，有些還可以享受折扣。這樣，消費(fèi)者購(gòu)得了所需的藥品，而持卡人套取了現(xiàn)金。

以上現(xiàn)象，零零總總，在不斷地侵蝕著醫(yī)?？ㄔ械墓δ芎褪姑诓煌５赝钢е覀兊奈磥?lái)。各部門(mén)雖然屢出重拳打擊違規(guī)，但效果卻差強(qiáng)人意。

不可否認(rèn)，醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)療保障方面曾經(jīng)確實(shí)起到過(guò)積極作用，但隨著時(shí)間的推移，其弊端越來(lái)越明顯，在監(jiān)管成本節(jié)節(jié)攀升的同時(shí)，監(jiān)管效益卻每況愈下。時(shí)至今日，醫(yī)?？ǔ闪俗屔绫＞?ldquo;頭疼”、讓藥店“垂涎”、讓參保人群“不爽”的雞肋。但是，當(dāng)我們?cè)趯徱曔@些違規(guī)現(xiàn)象的的時(shí)候，必須深究“原罪”是什么？背后的驅(qū)動(dòng)力是什么？要厘清這些現(xiàn)象，必須審視激發(fā)這一現(xiàn)象的核心關(guān)聯(lián)因素：

一、 醫(yī)?？?/p>

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，而個(gè)人帳戶(hù)主要用于門(mén)診、藥店的日常購(gòu)藥。也就是說(shuō)前者是用于治“大病”，后者是用于頭疼腦熱的“小病”。醫(yī)保卡就是作為個(gè)人賬戶(hù)的結(jié)算工具，是為了方便參保人員日常購(gòu)藥之用。但是這一制度在執(zhí)行過(guò)程中被設(shè)置了諸多障礙，導(dǎo)致“便民措施”不“便民”。使其原定的約束功能、監(jiān)管措施卻成了起“反向刺激作用”的重重障礙。

1、 醫(yī)?？ㄍ?lèi)不同“命”，中看不中用

據(jù)陜西日?qǐng)?bào)和人民網(wǎng)報(bào)道 ：住在西安和平門(mén)附近的李師傅，日前終于拿到了醫(yī)保卡，他高興地想，以后有頭痛腦熱小毛病，直接上藥店刷卡買(mǎi)點(diǎn)藥吃就行了，可以省不少看病錢(qián)。不料他去家旁邊一藥店買(mǎi)藥時(shí)被告知不能使用，原來(lái)該店是省醫(yī)保刷卡指定藥店，他是西安市醫(yī)保用戶(hù)因此不能刷卡購(gòu)藥，他又問(wèn)了幾家藥店都是如此，最后在土門(mén)才找到一家市級(jí)醫(yī)保刷卡指定藥店。

聽(tīng)了李師傅的述說(shuō)，記者連續(xù)跑了安東街、東羊市、東大街、北大街、環(huán)城南路等七八家藥店，僅有一家同為省、市醫(yī)保刷卡指定藥店，其余都只能刷省醫(yī)?？ɑ虮謪^(qū)醫(yī)保卡購(gòu)藥。據(jù)了解，目前西安市醫(yī)?？梢运⒖ǖ尼t(yī)院有94家，已可滿(mǎn)足參保患者就近看??；而西安藥店早已超過(guò)千家，西安市醫(yī)?？梢运⒖ǖ乃幍陞s只有29家，最近一些藥店又陸續(xù)被批為西安市醫(yī)保指定藥店，但這對(duì)占享受醫(yī)保人數(shù)多數(shù)的西安市醫(yī)保參保人員來(lái)說(shuō)，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足需要。

采訪中記者隨機(jī)就醫(yī)保的實(shí)施，同十多位參保人員交流看法，多數(shù)人表示：醫(yī)保就是為了最大限度的受惠于參保人員，為參保者提供醫(yī)療保障。醫(yī)保政策不可能沒(méi)有限制，那樣就會(huì)有人鉆空子，趁機(jī)損害廣大參保人員的利益。設(shè)立相應(yīng)的規(guī)定、限制，進(jìn)行監(jiān)督管理是完全必要的。然而隨著醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大、醫(yī)療需求變化，醫(yī)保的許多政策規(guī)定也應(yīng)不斷改進(jìn)完善。如醫(yī)保本、醫(yī)?？òl(fā)放本是為了就醫(yī)方便，而現(xiàn)在時(shí)常發(fā)揮不了作用成了擺設(shè)。許多常規(guī)檢查不在特檢范圍，一些參保人員因此漏檢貽誤病情。醫(yī)院不公布醫(yī)保規(guī)定用藥和自費(fèi)藥目錄、醫(yī)生開(kāi)藥不作說(shuō)明，使參保人員盲目多花錢(qián)。一些醫(yī)生開(kāi)的處方，在醫(yī)保定點(diǎn)藥店卻尋不到藥。醫(yī)保中心對(duì)這些現(xiàn)狀能否采取新的對(duì)策，使醫(yī)保真正發(fā)揮其醫(yī)療保障的作用，而不是“中看不中用”。　　

2、 醫(yī)保卡“畫(huà)地為牢”，不可跨區(qū)使用

在現(xiàn)行醫(yī)療體制中，醫(yī)?？ú豢梢钥鐓^(qū)使用，不但不能跨地區(qū)，更不能跨省區(qū)。更有甚者連同一個(gè)城市的市區(qū)和郊區(qū)都不可以通用。這種“畫(huà)地為牢”的醫(yī)保體系至少對(duì)兩類(lèi)人非常不利：

A、 年輕參保人群：這類(lèi)參保人群由于剛剛走出社會(huì)，尚未“落葉歸根”，居無(wú)定所，更因?yàn)樗麄兊氖聵I(yè)是建立在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，注定了他們這一輩了都要漂泊，當(dāng)他們離開(kāi)某地到另一城市尋求發(fā)展時(shí)，有可能一輩了都不再回來(lái)，醫(yī)?？ㄒ簿妥匀蛔鲝U，他們唯一的選擇就是“套現(xiàn)”。要么賣(mài)給藥販子，要么在快離開(kāi)當(dāng)前居住地時(shí)購(gòu)買(mǎi)“非藥品”；

B、 離退休人員：他們投奔兒女常年居住在全國(guó)不同的大中城市，而醫(yī)保卡只能在辦理當(dāng)?shù)刭?gòu)藥，因此他們選擇在偶爾“返鄉(xiāng)”之時(shí)購(gòu)藥，當(dāng)然也可能順便捎上一些日常用品，然后再大包小包搬到現(xiàn)居住地。

由此觀之，醫(yī)保之傷是“傷”在其醫(yī)療體制本身的束縛和約束障礙。

二、 醫(yī)保定點(diǎn)藥店

對(duì)于醫(yī)藥零售業(yè)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店是一個(gè)絕對(duì)稀缺的行政資源，只要取得了醫(yī)保定點(diǎn)資格，基本上可能解決藥店的生存問(wèn)題。正因如此，各零售藥店才極盡其所能，削尖腦袋也想鉆進(jìn)“醫(yī)保行列”。以廣州為例：根據(jù)《廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》，要成為醫(yī)保定點(diǎn)藥店必須具體三個(gè)起碼條件：第一，經(jīng)營(yíng)面積在80平方米以上；第二，能提供24小時(shí)售藥服務(wù)；第三，所經(jīng)營(yíng)的醫(yī)保目錄品種在1500個(gè)以上。如果按這三個(gè)條件來(lái)衡量，廣州市夠格的藥店至少在1000家以上，但是到目前為止，廣州市的醫(yī)藥定點(diǎn)藥店還不到四百家。其競(jìng)爭(zhēng)程度可想而知，藥店能否取得醫(yī)保定點(diǎn)的資格可能不再是憑硬件，而是拼“公關(guān)能力”。有些醫(yī)藥連鎖有上百家的門(mén)店，但醫(yī)保定點(diǎn)只有區(qū)區(qū)十幾家，而廣州有一家醫(yī)藥連鎖公司旗下的8家藥店有6家是醫(yī)保定點(diǎn)。而現(xiàn)實(shí)又確實(shí)出現(xiàn)了專(zhuān)門(mén)幫人辦理醫(yī)保定點(diǎn)的中介公司或個(gè)人。這已經(jīng)暴露出醫(yī)保定點(diǎn)藥店的審批過(guò)程中所出現(xiàn)的“權(quán)力尋租”和“滋生腐敗”的空間。既然如此，醫(yī)保定點(diǎn)藥店的違規(guī)刷卡購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄之外的商品的現(xiàn)象就不然解釋?zhuān)?/p>

首先是監(jiān)管不力，因?yàn)楦瘮〕潭扰c監(jiān)管力度是成反比的。監(jiān)管職能是否能落實(shí)到位，并不是技術(shù)問(wèn)題，也不是力度問(wèn)題，而是政治決心問(wèn)題。

其次，醫(yī)保藥店的鋌而走險(xiǎn)，自從處方藥雙軌制以后，所有的處方藥必須憑處方藥方能購(gòu)買(mǎi)，而在《醫(yī)保目錄》中，處方藥占有很大比例，同時(shí)各大醫(yī)院又加強(qiáng)處方監(jiān)管，力圖“肥水不流外人田”，因此醫(yī)保定點(diǎn)藥店可收到的處方寥寥無(wú)幾，這就削落了定點(diǎn)藥店憑“醫(yī)保”增收的經(jīng)營(yíng)能力。再者，在藥店多過(guò)米鋪的時(shí)代，藥店與藥店的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)是刺刀見(jiàn)紅，藥店的經(jīng)營(yíng)經(jīng)受到空前的壓力，為了生存，為了贏利，不少的藥店選擇了鋌而走險(xiǎn)，不管是購(gòu)買(mǎi)《醫(yī)保目錄》的藥品，還是普通藥品，不管是保健品還是化妝品，甚至是避孕套，只要你有醫(yī)?？?，一律“刷”。

三、 醫(yī)保目錄

醫(yī)保目錄，是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系的又一“硬傷”，在我國(guó)市場(chǎng)流通的藥品多達(dá)上萬(wàn)個(gè)，而列入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品僅2400個(gè)。這無(wú)法滿(mǎn)足參保人群的用藥需求。有可能出現(xiàn)列入醫(yī)保目錄的藥品患者不想要，而患者想要的藥品卻未列入醫(yī)保目錄，這也是導(dǎo)致違規(guī)“刷卡”的一大驅(qū)動(dòng)力。

對(duì)此，我們不禁要問(wèn)：為什么要有《醫(yī)保目錄》？《醫(yī)保目錄》是否可以廢止？是否可以將所有的藥品都納入《醫(yī)保目錄》？這似乎是個(gè)“哥德巴赫猜想”，是個(gè)偽命題。但我們回過(guò)頭來(lái)想想：1、《醫(yī)保目錄》是誰(shuí)制定的？是國(guó)家勞動(dòng)與社會(huì)保障部；

2、藥品是由誰(shuí)注冊(cè)和批準(zhǔn)上市的？是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局；

3、《醫(yī)保目錄》下的藥品使用決定權(quán)在誰(shuí)手中？在衛(wèi)生部管轄下的各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這三大部門(mén)圍繞《醫(yī)保目錄》形成了一個(gè)“鐵三角”，這不但是職能分配的平衡，同時(shí)又是利益分配的平衡，這種部門(mén)職能和利益的“平衡”不但導(dǎo)致行政效率低下，而且導(dǎo)致“公共利益失衡”：

1、 而為什么藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥品進(jìn)入醫(yī)保時(shí)還要重新篩選一遍？

2、 為什么同一成分、同一功效的藥品有的可以進(jìn)入醫(yī)保而有的卻被排除在《醫(yī)保目錄》之外？

3、 為什么同一成分、同一功效的藥品，A廠生產(chǎn)的產(chǎn)品可進(jìn)入醫(yī)保目錄，而B(niǎo)廠生產(chǎn)的產(chǎn)品卻被拒之門(mén)外？

4、 為什么同一個(gè)藥廠生產(chǎn)的同一規(guī)格的同一藥品在這個(gè)省被列入醫(yī)保而在另一個(gè)省卻被拒之門(mén)外呢？

5、 為什么《醫(yī)保目錄》無(wú)法全國(guó)通用？

6、 從中篩選的依據(jù)是什么呢？

這在考查這個(gè)藥品的品質(zhì)和療效的同時(shí)，同樣需要考驗(yàn)一個(gè)藥廠的“公關(guān)能力”。當(dāng)全國(guó)的醫(yī)保系統(tǒng)被支解成許多零碎的板塊，當(dāng)各地的主管醫(yī)保的機(jī)關(guān)為了各自的利益而各自為政，這種權(quán)力的分割和利益的搏弈在不斷地推高制藥企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本的同時(shí)也極大地推高了社保系統(tǒng)的行政成本。

以正常的邏輯，既然醫(yī)保體系是為了保障人民的健康，是為了救死扶傷，是為了治療頭疼腦熱，那么只要是合格的藥品，也就是說(shuō)只要經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的藥品都可達(dá)到這一目的。盡管藥監(jiān)系統(tǒng)出了鄭筱萸這樣的“碩鼠”，盡管藥監(jiān)系統(tǒng)的藥品審查體系曾經(jīng)面臨崩潰的邊緣，但我們相信經(jīng)過(guò)整改后，批準(zhǔn)上市的藥品都是合格的，都是可以救死扶傷的，都是可以治療頭疼腦熱的，那么《醫(yī)保目錄》的存在還有必要嗎？

如果這些根本性的問(wèn)題得不到解決，“醫(yī)保之傷”永遠(yuǎn)都存在“內(nèi)傷”。要治醫(yī)保之傷，只有從“內(nèi)傷”下手。

一、 定點(diǎn)藥店只賣(mài)醫(yī)保藥品

既然《醫(yī)保目錄》在現(xiàn)階段客觀存在，那么理所當(dāng)然必須得到尊重，參保人所持的醫(yī)?？ú坏辉试S購(gòu)買(mǎi)非藥品，而且只能購(gòu)買(mǎi)《醫(yī)保目錄》藥品。必須規(guī)定所有的醫(yī)保定點(diǎn)藥店只許經(jīng)營(yíng)《醫(yī)保目錄》的藥店，才有可能確保無(wú)虞。既然藥店成了醫(yī)藥保定點(diǎn)，就必須“揮刀自宮”，才能“六根清凈”。當(dāng)然，也可以批準(zhǔn)定點(diǎn)藥店配備具有處方權(quán)的醫(yī)師，以緩解“處方之缺”。

二、將醫(yī)保卡的刷卡單據(jù)與銷(xiāo)售小票并軌

現(xiàn)在醫(yī)保體系下，醫(yī)?？ǖ氖褂貌扇×?ldquo;只管建帳，不管去向”的初放型管理模式。采取了與銀行卡相同的刷卡方式，只顯示金額，不顯示藥品名稱(chēng)和價(jià)格等要素。應(yīng)當(dāng)與銷(xiāo)售小票并軌，在醫(yī)保的刷卡單上顯示品名、規(guī)格、單價(jià)、金額等多項(xiàng)要素；　　

三、破除“畫(huà)地為牢”的管理模式，實(shí)行跨區(qū)通用。畢竟，流動(dòng)與遷徙是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的生活主題，這樣可以制止“套現(xiàn)”的沖動(dòng)?！　?/p>

醫(yī)保之傷，“傷”在其內(nèi)，欲治其根本，需考驗(yàn)監(jiān)管當(dāng)局的決心、責(zé)任與智慧?！?/p>