海南改革醫(yī)保基金結(jié)算方式 緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力

海南省依托全省醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)省級(jí)結(jié)算平臺(tái)直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，并不斷探索推動(dòng)全省范圍醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。

一、聚焦“垂直管理”，駛?cè)爰磿r(shí)結(jié)算“直通車”

“我們醫(yī)院作為全海南體量最大的醫(yī)院之一，每年同各個(gè)市縣都產(chǎn)生非常大的醫(yī)療費(fèi)用，以往每個(gè)月都得和全省19個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家一家的申報(bào)費(fèi)用結(jié)算，工作對接起來常常是顧得了這頭、顧不了那頭，年未臨近清算的時(shí)候更是如此”，海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人張娉說。

為解決傳統(tǒng)的“多對多”醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算模式帶來的不便，海南省致力完善基金結(jié)算垂直管理模式，構(gòu)建快捷、便利的醫(yī)保基金統(tǒng)一結(jié)算創(chuàng)新機(jī)制，2023年10月1日開始啟動(dòng)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)一結(jié)算支付，由省醫(yī)保中心統(tǒng)一支付全省醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要對接省醫(yī)保中心一家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即可開展全省醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)、對賬、結(jié)算業(yè)務(wù)。

“現(xiàn)在我們只需要在系統(tǒng)上操作一次，就能一次性向省醫(yī)保中心申報(bào)不同市縣參保人在我們醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用；平時(shí)對賬也只需要對接省醫(yī)保中心一家，不用再挨家挨戶與全省19個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬了，醫(yī)保結(jié)算就好像車輛上了高速公路一樣通暢！”張娉對當(dāng)前海南省醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)一結(jié)算支付機(jī)制表示高度的認(rèn)可。

二、聚焦“流程優(yōu)化”，跑出即時(shí)結(jié)算“加速度”

“之前我們申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，至少需要一兩個(gè)月才能夠從各個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)陸陸續(xù)續(xù)完成回款，現(xiàn)在最快的時(shí)候，第2天就回款了！讓我們基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大大緩解了墊資壓力?！焙Ｄ鲜×晁h德方興中醫(yī)門診部負(fù)責(zé)人劉曉梅感慨到。

自海南省啟動(dòng)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)一結(jié)算支付以來，持續(xù)推動(dòng)優(yōu)化結(jié)算模式、升級(jí)信息系統(tǒng)等多舉措改革，一改過去“當(dāng)月費(fèi)用、次月申報(bào)、30日撥付”的結(jié)算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時(shí)結(jié)算模式，通過省級(jí)結(jié)算平臺(tái)（即省級(jí)一個(gè)賬戶）來撥付全省的職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇和各類預(yù)付、清算資金，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的回款周期從“一月一付”加快到申報(bào)后7天支付，由省中心依據(jù)“每月申報(bào)費(fèi)用的90%”直接撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦效率和醫(yī)?；鸹乜钏俣却蠓嵘?。

“以前我們都是在每個(gè)月固定的時(shí)間才能進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，加上各種審核流程，醫(yī)院能夠在申報(bào)的次月底拿到上個(gè)月的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用已經(jīng)很不錯(cuò)了。現(xiàn)在省里推行統(tǒng)一支付和即時(shí)結(jié)算以后，我們每個(gè)月可以自由選擇申報(bào)時(shí)間，最遲三個(gè)工作日就能到賬，真的是給我們醫(yī)院日常運(yùn)營莫大的支持！”劉曉梅為海南省醫(yī)保中心暖心改革舉措衷心點(diǎn)贊，同時(shí)還親自將印有“集中支付惠百姓，一心為民辦實(shí)事”的錦旗送到了海南省醫(yī)保中心。

據(jù)了解，醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)一支付和即時(shí)結(jié)算改革實(shí)施以來，海南省統(tǒng)一支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用211.49億元。為進(jìn)一步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算工作，從2024年12月1日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)付資金撥款周期從實(shí)施初期的申報(bào)后7天撥付優(yōu)化調(diào)整為最快于申報(bào)后的次日撥付，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率再次加速。

三、聚焦“智能監(jiān)控”，夯實(shí)即時(shí)結(jié)算“壓艙石”

“全省醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付和即時(shí)結(jié)算改革的順利推進(jìn)，既離不開完善的流程機(jī)制和高效的信息系統(tǒng)，同時(shí)也離不開智能監(jiān)控的‘保駕護(hù)航’。應(yīng)該說，正是依賴于智能監(jiān)控的有效監(jiān)管，才能讓即時(shí)結(jié)算在安全可靠的前提下，實(shí)現(xiàn)快速高效?！焙Ｄ鲜♂t(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹到。

海南省醫(yī)保部門積極構(gòu)建事前、事中、事后全流程醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，大力推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移，在啟動(dòng)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)一支付和即時(shí)結(jié)算改革之前，就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“智能審核事前提醒”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，實(shí)時(shí)監(jiān)管全部險(xiǎn)種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫(yī)、計(jì)生手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用。

“事前提醒豐富的應(yīng)用場景與精準(zhǔn)的提醒規(guī)則，有效的幫助我們醫(yī)務(wù)人員最大程度避免違反醫(yī)保政策的風(fēng)險(xiǎn)，也讓我們在工作中很快熟悉醫(yī)保相關(guān)支付政策規(guī)定，我們醫(yī)院是十分支持和認(rèn)可事前提醒這套監(jiān)控體系的。”廣東省中醫(yī)院海南醫(yī)院醫(yī)保辦主任黃家彥表示到。

據(jù)了解，目前海南省醫(yī)保事前提醒規(guī)則已擴(kuò)充到17大類440小類242419條，累計(jì)提醒違規(guī)127.27萬次，累積事前提醒服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3256家，記錄提醒疑似違規(guī)金額53391.97萬元。通過推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，海南省實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒全覆蓋，從源頭上筑牢風(fēng)險(xiǎn)防控“堤壩”，最大程度確保醫(yī)保基金在高速流轉(zhuǎn)的即時(shí)結(jié)算環(huán)節(jié)安全。