一場(chǎng)驚心動(dòng)魄、為期三天的醫(yī)保價(jià)格談判戰(zhàn)，來(lái)了。

11月11日～13日，70多家藥企陸續(xù)來(lái)到北京，與國(guó)家醫(yī)保局的談判專家進(jìn)行醫(yī)保目錄的價(jià)格談判。每天有上下午兩場(chǎng)談判，每場(chǎng)約20家左右藥企。

昨天是第一天。北京清冷的傍晚并未影響門口等待的人，直到晚上6點(diǎn)多最后一個(gè)藥企老板走出來(lái)，談判才結(jié)束。

接下來(lái)兩天，“慘烈”的價(jià)格戰(zhàn)將繼續(xù)進(jìn)行，也必定幾家歡喜幾家愁。

筆者獲悉，此次談判共涉及150個(gè)品種，而并非此前外界所說(shuō)的128個(gè)品種。

外界所言的128個(gè)品種，是兩個(gè)多月前出現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)保局公布的2019版醫(yī)保常規(guī)目錄中，涵蓋多年前的老藥，也包括這兩年獲批的新藥。最初由一批專家篩選，企業(yè)并不知情。雙方溝通后，有企業(yè)以“未來(lái)兩三年在中國(guó)還沒(méi)有生產(chǎn)能力”、“供應(yīng)能力不足”等說(shuō)法選擇主動(dòng)退出。共有9個(gè)品種退出了此次談判，剩下119個(gè)品種。

除了上述名單，另還有31個(gè)參與談判的品種較為特殊，是2017年人社部組織的談判中談判成功的品種。那一年，有36個(gè)藥品談判成功，此次為續(xù)約談判，目前仍有5個(gè)品種退出。

此次藥品談判包括了競(jìng)標(biāo)性談判與比價(jià)談判兩種，即分別使用市場(chǎng)策略與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)策略，使談判方式趨于合理。

大部分品種采取了比價(jià)談判，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)如何確定最低價(jià)十分審慎，為此先后參考了兩組不同測(cè)算途徑的專家意見(jiàn)。

談判首日如臨高考

談判首日上午，談判現(xiàn)場(chǎng)門口氣氛凝重，等待著的人或竊竊私語(yǔ)，或默不作聲，低頭記錄談判實(shí)時(shí)結(jié)果。

藥企老板們?cè)诶锩娲痤}，成敗在此一舉：兩次報(bào)價(jià)機(jī)會(huì)，第一次報(bào)價(jià)，超過(guò)醫(yī)保局的意向價(jià)15%，幾乎就沒(méi)有可談的空間了；第一次報(bào)價(jià)在15%以內(nèi)，繼續(xù)第二次報(bào)價(jià)，價(jià)格就大致定了。

“能有啥經(jīng)驗(yàn)？靠人品，看專家風(fēng)格，拼的還是運(yùn)氣”，首日無(wú)需參與談判的人，也擠進(jìn)門口的人群，探頭探腦，想捕捉點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和蛛絲馬跡，收到的回復(fù)大致是如此，沒(méi)有人心里有底，“摸不透”。

時(shí)間一點(diǎn)一點(diǎn)過(guò)去，陸續(xù)從談判現(xiàn)場(chǎng)走出來(lái)的藥企老板，大多沒(méi)有任何表情，門口的人蜂擁圍上去，“談成了嗎？”“降了多少？”“有什么經(jīng)驗(yàn)嗎？”他們?cè)噲D拼湊一個(gè)完整的談判地圖，摸到點(diǎn)門道。

也有老板笑呵呵地走出來(lái)，帶來(lái)了好消息，藥企員工迎上去遞上花束，猶如迎接凱旋。

還有老板怒氣沖沖，被門口的人們攔住，只丟下一句，“降得太狠了，做好點(diǎn)心理準(zhǔn)備”。

驚訝，嘆氣，得到消息的人立刻給次日要談判的老板打電話，“攔腰斬就對(duì)了”。

此次擬談判藥品，均為臨床價(jià)值較高但價(jià)格相對(duì)較貴的獨(dú)家產(chǎn)品，這些藥品的治療領(lǐng)域主要涉及癌癥、罕見(jiàn)病等重大疾病，以及丙肝、乙肝、高血壓、糖尿病等。

筆者在談判現(xiàn)場(chǎng)門口獲悉，合資企業(yè)大冢制藥的德拉馬尼片降價(jià)幅度40%左右。德拉馬尼片是治療肺結(jié)核的新藥，去年在中國(guó)獲批上市，但還未真正進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，按照其在歐洲的價(jià)格，服用6個(gè)月折合人民幣約21萬(wàn)，此次降價(jià)后，中國(guó)肺結(jié)核患者將獲益。

另一家合資企業(yè)天津賽諾制藥公司的中藥二類新藥產(chǎn)品注射用黃芪多糖降價(jià)幅度28%左右，其市場(chǎng)銷售價(jià)格原本為500元～700元不等，黃芪多糖主要用于腫瘤患者化療造成的白細(xì)胞減少、生活質(zhì)量降低和免疫力降低。

杰華生物相關(guān)工作人員因在朋友圈公布消息，以第一個(gè)談判成功者被藥圈所知。杰華生物的“樂(lè)復(fù)能”是慢性乙肝用藥，每支價(jià)格從250元～300元不等，一般來(lái)說(shuō)從初期治療到完成治療大約3萬(wàn)元左右。但具體降價(jià)幅度并不知曉。

另一個(gè)談判成功的乙肝用藥是四環(huán)藥業(yè)的注射用復(fù)方甘草酸苷，是輔助類用藥，注射用復(fù)方甘草苷酸的生產(chǎn)廠家比較分散，主要生產(chǎn)廠家有日本米諾發(fā)源座間、瑞陽(yáng)制藥、閩東力捷迅、四環(huán)藥業(yè)股份、北京凱因科技、樂(lè)普藥業(yè)、日本RBQS、西安利君制藥等。

此外，艾伯維的修美樂(lè)也談判成功。修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）是全球藥王，2018年全球銷售收入達(dá)到205億美元，獲批適應(yīng)證包括類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等等。但在中國(guó)市場(chǎng)的銷售卻長(zhǎng)期不佳，2018年在中國(guó)樣本公立醫(yī)院和樣本連鎖藥店的銷售額分別僅有2120萬(wàn)元和1460萬(wàn)元。

這與其高昂價(jià)格和獲批適應(yīng)證較少有關(guān)。目前中國(guó)上市的同類產(chǎn)品較多，幾乎都比修美樂(lè)便宜，以益賽普為例，其一個(gè)月的治療費(fèi)用在5120元左右，而修美樂(lè)以兩周一支的用量計(jì)算，一個(gè)月的治療費(fèi)用約6320元。

筆者在現(xiàn)場(chǎng)還得知，首日談判品種包括一些2017年談判續(xù)約品種，大多數(shù)續(xù)約談判成功，但降價(jià)幅度較大。一位不愿透露姓名的藥企人士說(shuō)，“如果不進(jìn)醫(yī)保目錄，在自費(fèi)市場(chǎng)我們沒(méi)有任何競(jìng)爭(zhēng)力，最后可能因?yàn)楸惶叱鲠t(yī)保目錄，導(dǎo)致生產(chǎn)車間被關(guān)，現(xiàn)在進(jìn)醫(yī)保目錄，雖然利潤(rùn)更少，但起碼還有一點(diǎn)薄利”。

此次2019年談判成功的藥品將被納入國(guó)家醫(yī)保乙類目錄，且地方醫(yī)保目錄無(wú)權(quán)調(diào)出、也不能更改支付標(biāo)準(zhǔn)或限定支付、統(tǒng)籌地區(qū)確定支付比例。談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期2年（2020～2021年）。

競(jìng)標(biāo)性談判與比價(jià)談判相結(jié)合

藥品的醫(yī)保談判價(jià)格戰(zhàn)自2016年開(kāi)始，已經(jīng)歷三輪。每一輪主導(dǎo)的政府部門不同，其談判策略也都有所不同。

2016年的藥品談判是由原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的，一共選了5個(gè)品種，談判專家遵循“一藥一策”的思路，研究每一個(gè)品種的談判策略，制定最低價(jià)，再讓企業(yè)報(bào)價(jià)。

如果企業(yè)報(bào)價(jià)與國(guó)家預(yù)期的最低價(jià)不一致，就只能退出。但值得注意的是，針對(duì)非小細(xì)胞肺癌治療用藥，國(guó)家談判策略傾向于市場(chǎng)邏輯，是三選二的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則：即國(guó)家不給最低價(jià)，三家現(xiàn)場(chǎng)報(bào)價(jià)，選取價(jià)格最低的兩家，報(bào)價(jià)最高的一家自動(dòng)出局。當(dāng)時(shí)阿斯利康、浙江貝達(dá)和羅氏三家企業(yè)報(bào)價(jià)后，羅氏因?yàn)槌鰞r(jià)較高而退出。

2017年的藥品談判是由人社部組織的，44個(gè)品種被納入擬談判名單，整體來(lái)說(shuō)，談判小組將企業(yè)的報(bào)價(jià)和產(chǎn)品的“建議價(jià)”進(jìn)行比對(duì)和談判，最終判定產(chǎn)品的去留。“建議價(jià)”主要由人社部、藥學(xué)專家、各地醫(yī)保專家等多組評(píng)審專家參照周邊國(guó)家和地區(qū)的價(jià)格，以及考慮國(guó)內(nèi)市場(chǎng)情況（市場(chǎng)容量）等情況。企業(yè)只有兩次報(bào)價(jià)機(jī)會(huì)，達(dá)到人社部的期望值方能入圍，反之則出局。最終36個(gè)品種談判成功。

2018年的藥品談判是抗癌藥物專項(xiàng)談判，由當(dāng)年新成立的國(guó)家醫(yī)保局組織，一共有17個(gè)品種談判成功。

而今年，最明顯的區(qū)別是品種數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前三年談判的數(shù)量，且大部分不是獨(dú)家品種。

據(jù)了解，此次藥品談判將競(jìng)標(biāo)性談判與比價(jià)談判相結(jié)合，即市場(chǎng)策略與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)策略分別使用，使談判方式趨于合理。

例如，治療丙肝的幾種新藥，談判專家使用競(jìng)標(biāo)性談判方式，不定最低價(jià)，讓企業(yè)各自報(bào)價(jià)，最低價(jià)的品種入選，其余品種淘汰出局。目前，這些品種包括吉利德的丙通沙和索華迪（索磷布韋片）、艾伯維的維建樂(lè)聯(lián)合易瑞奇（奧比帕利和達(dá)塞布韋鈉聯(lián)合方案）和歌禮的戈諾衛(wèi)（達(dá)諾瑞韋）等。

為什么沒(méi)有使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)去測(cè)算這幾種藥的價(jià)格，并通過(guò)比價(jià)的方式？有專家透露，這些藥目前的市場(chǎng)價(jià)與干擾素方案的價(jià)格相差并不大，這些丙肝類藥物進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷體系后，按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度去分析，均能節(jié)省整個(gè)社會(huì)對(duì)這些患者未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出的，無(wú)法找到最低的價(jià)格，所以選擇了競(jìng)標(biāo)性談判。由此可見(jiàn)，丙肝類藥物的談判將會(huì)異常“慘烈”。

大部分品種則采取比價(jià)的方式談判，即國(guó)家醫(yī)保局給出最低價(jià)，企業(yè)報(bào)兩次價(jià)，兩次報(bào)價(jià)均超過(guò)醫(yī)保局最低價(jià)的15%將會(huì)出局，不超過(guò)則有談判空間。

對(duì)于罕見(jiàn)病領(lǐng)域的藥物，醫(yī)保局在定價(jià)時(shí)，“下手較輕”，即壓價(jià)幅度相對(duì)一些腫瘤藥物并不大。原因在于，這些創(chuàng)新型藥品，按照社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的生命價(jià)值評(píng)價(jià)方法折算價(jià)值較高。即人的生命可以折算成錢，比如說(shuō)每年中國(guó)GDP總和就是13億人創(chuàng)造的價(jià)值總和。這樣來(lái)算，罕見(jiàn)病藥物如果延長(zhǎng)一個(gè)人的壽命多少年，就是增加了多少GDP。

而未來(lái)市場(chǎng)預(yù)期最高、被熱捧為神藥的抗腫瘤創(chuàng)新藥PD-1抑制劑，此次有四家參與談判：默沙東的K藥、百時(shí)美施貴寶的O藥、君實(shí)生物的特瑞普利單抗和信達(dá)的信迪利單抗。它們此前在中國(guó)審批上市時(shí)適應(yīng)證有所不同，將會(huì)按照不同適應(yīng)證被納入不同分組進(jìn)行比價(jià)談判。

國(guó)內(nèi)已上市的PD-1單抗在綜合贈(zèng)藥援助之后，患者一年所花費(fèi)的費(fèi)用最低也要9.36萬(wàn)。部分業(yè)界人士、網(wǎng)民對(duì)高價(jià)抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保目錄有不同的聲音，一些醫(yī)生代表也不太贊成，認(rèn)為浪費(fèi)有限的醫(yī)保資源。

如何確定建議最低價(jià)？

筆者大致梳理出此次談判目錄幾個(gè)重要節(jié)點(diǎn)以及國(guó)家醫(yī)保局是如何確定了每個(gè)品種的建議最低價(jià)。

8月20日國(guó)家醫(yī)保局公布了128個(gè)擬談判品種后，31日就召集了擬談判品種相關(guān)企業(yè)開(kāi)溝通會(huì)，征求了企業(yè)談判意愿。

9月8日前后，國(guó)家醫(yī)保局召集了一批臨床專家，按照不同作用機(jī)制將這些品種分類，同類產(chǎn)品比較，確定了創(chuàng)新藥的打分規(guī)則，總分15分，有幾個(gè)維度去評(píng)價(jià)該品種是否是創(chuàng)新藥：產(chǎn)品臨床療效、患者獲益等。從評(píng)分情況來(lái)看，大部分產(chǎn)品的分?jǐn)?shù)維持在8分～9分，最高的是13.5分，這在業(yè)內(nèi)專家看來(lái)，藥物創(chuàng)新性整體水平并不高。

9月23日左右，有意向進(jìn)行談判的企業(yè)將談判所需的文件和光碟交給醫(yī)保局，包括該品種的市場(chǎng)價(jià)格、贈(zèng)藥價(jià)格、銷量數(shù)據(jù)、藥品基本數(shù)據(jù)、適應(yīng)證、對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算影響的分析等，以及最重要的——企業(yè)意向支付價(jià)。

國(guó)家醫(yī)保局在制定談判最低價(jià)時(shí)先后參考了兩組不同專家的意見(jiàn)。

9月底，國(guó)家醫(yī)保局召集了39名藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算專家，進(jìn)行會(huì)議討論。39名專家中除了一位組長(zhǎng)和兩位副組長(zhǎng)，剩下36名專家，每個(gè)人被分配到大約4個(gè)品種，一般是同類產(chǎn)品，根據(jù)企業(yè)提交的材料，做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的測(cè)算，每個(gè)品種算出一個(gè)合理的談判價(jià)格。

10月17日，國(guó)家醫(yī)保局召集了來(lái)自全國(guó)各地11個(gè)不同的測(cè)算專家，他們是各地對(duì)醫(yī)?；饻y(cè)算管理的專家，在實(shí)踐層面上也較有經(jīng)驗(yàn)。他們主要根據(jù)每個(gè)品種的適應(yīng)證，關(guān)注這些品種對(duì)醫(yī)保參保人數(shù)以及基金影響的變化，再算出每個(gè)品種的談判價(jià)格。

10月底，每個(gè)測(cè)算專家要對(duì)所測(cè)算的每個(gè)品種寫5000字左右的產(chǎn)品分析報(bào)告。而國(guó)家醫(yī)保局則根據(jù)上述兩組專家所測(cè)算出的不同談判價(jià)格，最終給出一個(gè)中間價(jià)。