進入2018年，要說醫(yī)藥行業(yè)最大的事件，莫過于按病種付費的全面推行。

發(fā)改委在官網(wǎng)上發(fā)布《關于推進按病種收費工作的通知》，明確了320個具體病種，供各地在推進按病種收費時使用。

隨之，廣西、湖南、海南、寧夏、河南等多地先后發(fā)布按病種收付費工作的通知。之前，福建、安徽、北京、四川、浙江已經(jīng)全市推廣按病種收付費。

按病種付費是國家新醫(yī)改的重頭戲，也是新醫(yī)改進入深水區(qū)的重大舉措。

按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。

2017年，國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見中明確提出：

2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。

重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。

按病種付費，將對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠的影響：

1.按病種付費全面推行，創(chuàng)收變成本。

將藥品、耗材和檢查等費用打包支付，讓藥品、耗材和檢查等費用成為醫(yī)院醫(yī)生診療的成本，而不是創(chuàng)收，醫(yī)生對處方內藥物、耗材等沒了動力，而且，如果不予以控制，可能造成病種治療費用加大，導致科室或者醫(yī)院發(fā)生支付性虧損。

2. 按病種付費全面推行，一定程度上杜絕商業(yè)賄賂

筆者史立臣認為按病種付費全面推行，可以就一定程度上杜絕了醫(yī)生依靠開高價藥、輔助藥等獲得商業(yè)賄賂的可能。因為如果非治療性藥物太多，將影響治療效果，所以，醫(yī)生不會像以前一樣無所顧忌的開輔助類藥物，尤其那些提升免疫力的藥物。

但需要注意的是，現(xiàn)在處方外開藥已經(jīng)成了風氣，就是說，醫(yī)生處方后，單另寫一個紙條（非正式處方）或者口頭交代患者，到指定藥房購買自費藥物，并恐嚇病人，不使用這個藥物，病治不好等等，讓患者或者家屬擔負上更為沉重的經(jīng)濟負擔。

3.藥價降低將加速，二次議價將盛行

由于按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，所以，醫(yī)院在招標價的基礎上，進行大規(guī)模二次議價的動力將空前增大，因為二次議價后形成的差價，將成為醫(yī)院的收益。

藥企將面臨全國性的二次議價，會疲于應對。

同時，二次議價后形成了相比招標價更低的價格，新的招標將會探底或者接近二次議價的價格，這將導致藥品價格更低。

4.新藥醫(yī)院推廣難度加大

按病種收費標準后，醫(yī)院為了應對醫(yī)保支付的控費要求，會構建疾病的用藥品類，這個用藥品類一旦形成就很難改變，新藥進入市場后，醫(yī)院一方面會考慮新藥的價格，另一方面還會考慮在疾病用藥品類的位置，第三還要改變醫(yī)生用藥習慣，這就造成新藥難以推廣應用的問題。

新藥價格高些，醫(yī)院難以承受，而用藥品類一旦形成，改變醫(yī)生用藥習慣，醫(yī)生短期也難以接受。

除非新藥進入醫(yī)院就是以較低的價格，但由于研發(fā)費用和首仿地位，藥企又不甘心。

這是矛盾。

5.院內社會化藥房將盛行

按病種收費后，醫(yī)院將尋找破解策略，以期應對按病種開具處方。

社會化藥房將是醫(yī)院一個很好的選擇，醫(yī)生開具處方，患者到社會化藥房購藥，但購藥時會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的處方中，一部分藥物是不報銷的，也就是醫(yī)保不支付，但由于是醫(yī)生開具的藥方，甚至經(jīng)過醫(yī)生恐嚇性說明后，患者只有乖乖的認賬。

除了問題，醫(yī)院可以全面推責：這是個別醫(yī)生或者社會化藥房做的，和醫(yī)院無關。

但是，醫(yī)院和醫(yī)生都將會從醫(yī)院內的社會化藥房獲得利益。

但是，患者連投訴的地方都沒有。

醫(yī)院內社會化藥房，將是破解按病種付費的最有效的招式，結果醫(yī)保支付少了，醫(yī)院和醫(yī)生的利益沒有受損，患者的利益繼續(xù)甚至更嚴重的受到侵害。

6.藥企被迫構建雙層產(chǎn)品結構

按病種付費后，由于公立醫(yī)院的用藥品類將重新構建并趨于穩(wěn)定，這時，藥企一定要抓住甚至幫助醫(yī)院按照病種付費要求構建用藥品類，同時，把自己的產(chǎn)品放進去。

所以，藥企要搞明白按病種付費后的支付比例和支付結構，構建適合按病種付費的產(chǎn)品群，以期能接機形成穩(wěn)定的公立醫(yī)院銷售額。

由于按病種付費后，利潤會持續(xù)下降，這就要構建醫(yī)院外市場的新產(chǎn)品群。

醫(yī)院外市場的產(chǎn)品群將成為藥企的最大利潤源。

7輔助藥將面臨被全面重點監(jiān)管和限制使用

莎普愛思、匹多莫德等神藥時間后，國家會對輔助類藥物重點監(jiān)管，而隨著按病種付費的執(zhí)行，醫(yī)院也難以承擔成本源的負擔，也會積極的限制輔助藥使用量。目前輔助用藥主要集中在中藥注射劑、神經(jīng)保護劑、免疫增強劑、質子泵抑制劑和營養(yǎng)用藥等。

8.沒進入臨床路徑的藥物，日子艱難

以前很多藥企是不重視臨床路徑管理的，但按病種付費后，不重視就只能等死。

你的藥品沒進入臨床路徑，醫(yī)院和醫(yī)生構建用藥品類就不會考慮，監(jiān)管部門也會禁止使用。

9.外資藥的最艱難的日子到了

很多人會很奇怪，外資藥企的藥品沒進入招標，但2016年，2017年連續(xù)業(yè)績在增長，到底什么人在使用？

其實基本是醫(yī)生在使用，醫(yī)生也沒辦法，不用治療效果不好，而國內藥品質量無法保證。

但按病種付費后，醫(yī)生會考慮成本問題，盡可能少用外資藥企的藥物，否則成本擋不住。

當然，通過處方外要求患者購買外資藥企的產(chǎn)品和社會化藥房讓患者自費購買，還是有比較大的銷量的，但像以前一樣業(yè)績蹭蹭上漲，不可能了。

10.中成藥、民族藥在醫(yī)院銷售難度加大

在西醫(yī)眼里，中成藥和民族藥都是無法理解和使用的，按病種付費后，中成藥和民族藥在以西醫(yī)為主的醫(yī)院里，不會被納入用藥品類中，這就讓這些藥物難以銷售。

總之，按病種付費全國推行，將讓醫(yī)藥行業(yè)整體產(chǎn)品結構發(fā)生大的變化，藥企要早做應對，尤其雙層產(chǎn)品結構要早點搭建，機會畢竟不可能總在那里等著。