《中國經(jīng)營報(bào)》采訪 史立臣

全面推開公立醫(yī)院改革，全面取消藥品加成，是今年政府工作報(bào)告中重點(diǎn)提及的醫(yī)改任務(wù)之一。3月22日，北京醫(yī)改新政出爐，成為兩會(huì)后率先布局新一輪醫(yī)藥分開改革的省份。

根據(jù)方案，4月8日起，北京3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全面取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，統(tǒng)一實(shí)施藥品陽光采購，并對435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行調(diào)整規(guī)范。

值得一提的是，此次改革所涉及的醫(yī)院由此前北京市屬醫(yī)院擴(kuò)大到北京市行政區(qū)域內(nèi)政府、事業(yè)單位及國有企業(yè)舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和解放軍、武警部隊(duì)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

新醫(yī)改一直在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，今年的政府工作報(bào)告中也再次顯著提及。

《中國經(jīng)營報(bào)》記者注意到，此次北京改革也為2020年前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革定調(diào)，即逐步縮小本市政府定價(jià)范圍，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式，積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。

而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分級(jí)定價(jià)、藥品陽光采購平臺(tái)統(tǒng)一等舉措的實(shí)施，也提示北京將在分級(jí)診療上發(fā)力。

藥品零差率“同城同步”

“醫(yī)藥分開需要全覆蓋，單是北京市屬醫(yī)院是不夠的。”3月22日，北京一家綜合性三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人向《中國經(jīng)營報(bào)》記者坦言。

根據(jù)《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，北京在行政區(qū)域內(nèi)全部公立醫(yī)院取消藥品加成(不含中藥飲片)和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，所有藥品實(shí)行零差率銷售。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分門診和住院兩種，醫(yī)保對前者實(shí)行定額報(bào)銷，不受封頂線限制，對后者則按比例報(bào)銷。

不同級(jí)別的醫(yī)院、醫(yī)生，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及報(bào)銷金額均有不同。以三級(jí)醫(yī)院為例，普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)50元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元，急診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)70元，住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)100元/床日。這其中，門診報(bào)銷40元、急診報(bào)銷60元。

相比三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為30元至90元;一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20至80元。

記者注意到，相比試點(diǎn)階段，以三級(jí)醫(yī)院為例，普通門診、急診和住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)均有小幅上調(diào)，此前普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為42元，其中醫(yī)保負(fù)擔(dān)40元;此前急診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)62元，其中醫(yī)保負(fù)擔(dān)60元;此前住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)80元/床日，醫(yī)保按比例報(bào)銷。

“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格設(shè)計(jì)和醫(yī)保報(bào)銷通過分檔設(shè)定，引導(dǎo)常見病、慢性病患者從大醫(yī)院轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就(復(fù))診、開藥，以推動(dòng)分級(jí)診療格局的進(jìn)一步形成。” 北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來英表示。

為減輕患者負(fù)擔(dān)，據(jù)了解，北京市醫(yī)保基金將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。此外，醫(yī)保對重大疾病救助比例和全年救助封頂限額都進(jìn)一步提高。

以藥補(bǔ)醫(yī)曾是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的補(bǔ)償渠道和收入來源，但其弊端一是刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用藥、用貴藥，扭曲醫(yī)療服務(wù)行為;二是導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用較快上漲，增加醫(yī)?；鸷突颊咧С鲐?fù)擔(dān);三是損害公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象，弱化公益性，加劇逐利性。

為將破除以藥補(bǔ)醫(yī)，切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營銷商之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，北京于2012年在北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等5所市屬三級(jí)醫(yī)院和6所區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院實(shí)施了醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，即取消15%的藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

醫(yī)藥分開的試點(diǎn)效果立竿見影。2012年12月，最早于2012年7月1日試點(diǎn)醫(yī)藥分開的北京友誼醫(yī)院與當(dāng)年上半年相比，僅四個(gè)月，醫(yī)?；颊咚幷急葟?7%下降到64%;門診醫(yī)?；颊叽尉t(yī)療費(fèi)用由450元下降到380元，降幅16%，門診醫(yī)?；颊咦愿顿M(fèi)用由176元下降到103元，降幅41%;住院醫(yī)?；颊呃t(yī)療費(fèi)用由18608元下降到16174元，降幅13%。

此前，北京市醫(yī)管局對參與醫(yī)藥分開改革的5家試點(diǎn)醫(yī)院收支狀況做了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，藥占比從2012年的43%逐年下降，2016年約為33%。

“通過對試點(diǎn)情況的研究評(píng)估，形成了目前‘同城同步’的醫(yī)藥分開綜合改革方案。” 方來英表示，此次改革是規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，逐步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)分級(jí)診療制度形成的重要舉措。

著力醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革

醫(yī)藥分開，是我國2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改的任務(wù)之一，此后陸續(xù)在改革試點(diǎn)城市實(shí)施。這項(xiàng)改革使得公立醫(yī)院的補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

而對北京來說，醫(yī)院的收入中，藥品加成減少的部分，將通過醫(yī)事服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)。部分試點(diǎn)城市，還通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償政策性虧損，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

不過醫(yī)藥分開實(shí)施以來，在很多公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，都出現(xiàn)了補(bǔ)償不到位、醫(yī)院整體收入出現(xiàn)缺口的問題。不少分析認(rèn)為，這主要是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整不到位。

以縣級(jí)公立醫(yī)院改革為例，2014年3月國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》顯示，截至2013年6月，在311個(gè)試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院中，因取消藥品加成而減少的收入共計(jì)45.09億元，其中通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償24.22億元，占53.70%;通過加大財(cái)政投入補(bǔ)償8.92億元，占19.78%;尚有缺口11.96億，占26.52%。

此次北京醫(yī)改新政，改革之一就是大面積調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

目前北京市公立醫(yī)院執(zhí)行的5300多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格大多數(shù)形成于1999年，75%的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格低于成本。

北京市發(fā)改委副主任李素芳表示，本次改革重在調(diào)整不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間的比價(jià)關(guān)系，按照“一升兩降”原則，上調(diào)護(hù)理、中醫(yī)、手術(shù)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目價(jià)格，下調(diào)CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目收費(fèi)和藥品價(jià)格。

記者注意到，此次北京優(yōu)先調(diào)整的項(xiàng)目均是臨床上常規(guī)的、改革呼聲最高的服務(wù)項(xiàng)目，具體包括5類：綜合醫(yī)療服務(wù)類(床位、護(hù)理等)125項(xiàng)，占28.7%;影像學(xué)診斷類(CT、核磁等)185項(xiàng)，占42.5%;中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類(針灸、推拿等)96項(xiàng)，占22.1%;臨床手術(shù)治療類(闌尾切除術(shù)等)26項(xiàng)和臨床物理治療類(放療等)3項(xiàng)，占6.7%。

比如普通床位費(fèi)從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元，二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元，針灸從4元調(diào)整至26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元， PET/CT從1萬元降低到7000元，頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400元至600元。

“經(jīng)測算，改革后北京市醫(yī)療費(fèi)用總量上基本平衡，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體沒有增加。” 李素芳表示。

據(jù)了解，北京此次方案涉及的價(jià)格水平是根據(jù)國家提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目人力耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等技術(shù)指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員人力成本及醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療資源的實(shí)際情況，綜合平衡外省市現(xiàn)行價(jià)格，并在廣泛征求意見基礎(chǔ)上制定的。

根據(jù)測算，調(diào)整后的價(jià)格與國內(nèi)同類型城市價(jià)格水平相銜接，也與本市醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)水平相銜接。

不過北京市發(fā)改委表示，此次所公布的項(xiàng)目價(jià)格為最高指導(dǎo)價(jià)格，各醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況下浮，下浮幅度不限。

值得一提的是，隨著全面兩孩的實(shí)施，今后新生兒的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將降低。此次方案中，新增的55項(xiàng)專項(xiàng)護(hù)理和新生兒診療項(xiàng)目全部納入報(bào)銷范圍。此外。此次調(diào)整后的96項(xiàng)中醫(yī)類項(xiàng)目，也全部納入報(bào)銷范圍。

22日當(dāng)天，北京市發(fā)改委、北京市財(cái)政局等四部門也同步發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)本市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施意見》，該《意見》為2020年前的北京醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提出了大方向。

《意見》稱，逐步縮小本市政府定價(jià)范圍,改革醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，改進(jìn)價(jià)格管理方式。結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式，積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。

藥品采購平臺(tái)統(tǒng)一

新醫(yī)改一直在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，今年的政府工作報(bào)告中也再次顯著提及。

這其中，藥品采購機(jī)制的完善，也是各地醫(yī)改的重頭戲。從多年醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)來看，也是改革難度較大的。

此次北京醫(yī)改，提出實(shí)施藥品采購新機(jī)制，即向所有的藥品生產(chǎn)企業(yè)公開藥品質(zhì)量指標(biāo)、全國中標(biāo)價(jià)格，向社會(huì)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購、使用及品種變化信息，打破昔日藥品價(jià)格等信息不透明狀態(tài)。

“預(yù)計(jì)通過藥品陽光采購和競爭機(jī)制，藥品價(jià)格將會(huì)有新的下降。”方來英表示。

具體而言，“陽光采購”是在原藥品集中采購工作基礎(chǔ)上，堅(jiān)持以市為單位的集中采購方向和質(zhì)量、需求、價(jià)格相統(tǒng)一的采購原則，針對市場供應(yīng)充足的常用藥品，動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)全國省級(jí)采購最低價(jià)格和全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價(jià)格，引導(dǎo)北京同類藥品價(jià)格始終處于全國較低水平。對于低價(jià)短缺藥品則不再設(shè)置全國最低參考價(jià)，通過市場的價(jià)格作用保證臨床藥品供應(yīng)。

例如，降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”，2015年在北京市銷售的主要2個(gè)品牌(進(jìn)口產(chǎn)品“立普妥”和國產(chǎn)產(chǎn)品“阿樂”)的采購金額達(dá)8.24億元，陽光采購后采購價(jià)格分別下降了9.76%和11.47%，僅這2個(gè)藥品就可節(jié)約采購費(fèi)用8300萬元。

北京也將多措并舉地保證藥品質(zhì)量不下降，實(shí)行“一票否決”。北京市食藥監(jiān)局副局長梁洪稱，在陽光采購過程中，將藥品質(zhì)量作為評(píng)價(jià)藥品的第一要素，對存在發(fā)生嚴(yán)重藥害事件造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的企業(yè)，在北京地區(qū)屢次發(fā)布嚴(yán)重違規(guī)廣告的企業(yè)和查實(shí)存在嚴(yán)重商業(yè)賄賂行為的企業(yè)，以及生產(chǎn)環(huán)節(jié)抽驗(yàn)存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的品種，實(shí)行一票否決，直接納入不良記錄。對降價(jià)幅度調(diào)整較大的品種，北京食藥監(jiān)部門還將開展有針對性地抽驗(yàn)工作，監(jiān)控。

此外，對以往在基層醫(yī)院買不到部分藥品的情況，此次醫(yī)藥分開改革啟動(dòng)后，社區(qū)與大醫(yī)院在可采購品種上實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，社區(qū)能夠采購到大醫(yī)院的所有藥品。

“陽光采購工作將原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的藥品采購平臺(tái)合二為一，實(shí)現(xiàn)采購目錄的上下一致，為分級(jí)診療制度奠定基礎(chǔ)，方便患者就醫(yī)取藥。”方來英說。

第三方醫(yī)藥工商服務(wù)支持平臺(tái)麥斯康萊創(chuàng)始人史立臣表示認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三甲醫(yī)院的藥品采購平臺(tái)合二為一，這有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更快捷的獲得相應(yīng)的產(chǎn)品，能更好的為分級(jí)診療的疾病康復(fù)患者提供真正需要的藥品。同時(shí)，打開了藥品合理提價(jià)的政策性開口，比如急(搶)救用藥、臨床必需不可替代藥品以及突發(fā)供應(yīng)緊缺藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與供應(yīng)企業(yè)自行議價(jià)，隨行就市，不被價(jià)格限死，又比如針對臨床救治必須且不可替代的低價(jià)短缺藥品，實(shí)行直接掛網(wǎng)采購，不再對其價(jià)格設(shè)置全國最低參考價(jià)，且供應(yīng)價(jià)格可根據(jù)市場供求關(guān)系變化隨時(shí)調(diào)整，緩解供應(yīng)緊張的問題。

此外，醫(yī)改方案設(shè)定了替代品解決方案，為國內(nèi)仿制藥的發(fā)展提供了實(shí)際政策支持。當(dāng)出現(xiàn)個(gè)別不愿意降價(jià)供應(yīng)北京市場的品種在數(shù)據(jù)庫中基本都有替代產(chǎn)品，足以有效滿足本市多樣化的醫(yī)療救治需求。

事實(shí)上，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分級(jí)定價(jià)、藥品陽光采購平臺(tái)統(tǒng)一等舉措的實(shí)施，也提示北京將在分級(jí)診療上發(fā)力。

2016年，中央高層首次將“分級(jí)診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要求“取得突破”。按照國務(wù)院的時(shí)間表，2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成等;到2020年，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。

來源：中國經(jīng)營報(bào)，作者：孟慶偉

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