來(lái)源：南方周末    記者：袁端端

醫(yī)院只開(kāi)進(jìn)口藥，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有問(wèn)題，審批文號(hào)泛濫，部分甚至生產(chǎn)假藥。鄭筱萸案留下的中國(guó)仿制藥痼疾，即將迎來(lái)重拳治理。

4800多家制藥企業(yè)、近11.4萬(wàn)種化學(xué)仿制藥，即將迎來(lái)最殘酷的生死大考。

兩個(gè)月來(lái)，有關(guān)國(guó)家食藥監(jiān)總局（CFDA）《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱《意見(jiàn)》）的討論，正在持續(xù)發(fā)酵。

按《意見(jiàn)》要求：對(duì)已經(jīng)批準(zhǔn)上市的仿制藥，凡沒(méi)有按照與原研藥質(zhì)量和療效一致的原則審批的，均需開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)，未通過(guò)者將被注銷(xiāo)藥品的批準(zhǔn)文號(hào)。對(duì)2007年以前批準(zhǔn)上市的其他仿制藥品和2007年以后批準(zhǔn)上市的仿制藥品，自首家品種通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后，其他生產(chǎn)企業(yè)的相同品種在3年內(nèi)應(yīng)完成評(píng)價(jià)工作。而對(duì)通過(guò)質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，人社部正會(huì)同國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定與原研藥相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照同一額度來(lái)報(bào)銷(xiāo)。

仿制藥，是相對(duì)有一定專(zhuān)利保護(hù)期的“原研藥”而言。隨著專(zhuān)利期結(jié)束，各大藥企便可以仿制該藥。作為與原研藥有相同活性成分、劑型、給藥方式和治療作用的替代藥品，仿制藥在全世界廣泛使用。一般來(lái)說(shuō)，仿制藥只有原研藥價(jià)格的10%～15%。其初衷正是，讓更多的人用低廉的價(jià)格享受到同等的藥品。

作為全球第二大的醫(yī)藥消費(fèi)市場(chǎng)，中國(guó)目前18.9萬(wàn)個(gè)藥品批準(zhǔn)文號(hào)中，化學(xué)藥有12萬(wàn)，而其中95%以上為仿制藥。同比例報(bào)銷(xiāo)，對(duì)行業(yè)無(wú)疑是重大利好。但另一方面，在未來(lái)的利好兌現(xiàn)前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)仿制藥企將不得不迎來(lái)大量藥品文號(hào)被淘汰的命運(yùn)。

“這些藥，相當(dāng)一部分是2006-2007年間，（原國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)）鄭筱萸在任時(shí)申報(bào)的品種，部分仿制藥在各方面都存在質(zhì)量問(wèn)題。”要求匿名的行業(yè)人士說(shuō)。 

一旦嚴(yán)令執(zhí)行，無(wú)疑將對(duì)行業(yè)造成重大沖擊。“最終還保留下來(lái)的藥，或許不到五分之一。”

這是歷史的補(bǔ)課

制藥行業(yè)里流行這樣一句話：中國(guó)人吃的藥連非洲都比不上。因?yàn)榉侵藓芏喔F國(guó)用的是WTO捐贈(zèng)藥，但中國(guó)藥企僅有1%能達(dá)到WTO的采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

問(wèn)題需要追溯到2007年前，中國(guó)的藥品審批曾一度出現(xiàn)“大躍進(jìn)”。為解決國(guó)內(nèi)藥品供應(yīng)不足的問(wèn)題，當(dāng)時(shí)的藥監(jiān)局唯“快”至上，審批混亂。在2001年到2006年間，批準(zhǔn)了十萬(wàn)余個(gè)藥品批號(hào)，許多不應(yīng)換發(fā)文號(hào)或應(yīng)予撤銷(xiāo)批準(zhǔn)文號(hào)的藥品獲得了文號(hào)，其中6種藥品還是假藥。在全球仿制藥以8%的速度增長(zhǎng)時(shí)，中國(guó)的仿制藥增速是25%。這場(chǎng)大躍進(jìn)最終以首任國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)鄭筱萸玩忽職守、受賄被處以死刑落幕。

據(jù)多位藥企的負(fù)責(zé)人回憶，當(dāng)時(shí)拿文號(hào)極為容易，一些企業(yè)所謂的驗(yàn)證試驗(yàn)從沒(méi)做過(guò)，只是照著模板編造數(shù)據(jù)和報(bào)告。

2009年，在一次有兩百多個(gè)制藥企業(yè)參與的GMP審計(jì)培訓(xùn)中，培訓(xùn)者請(qǐng)真實(shí)做過(guò)驗(yàn)證工作的企業(yè)代表舉手，結(jié)果寥寥無(wú)幾。還有一些企業(yè)從未對(duì)供應(yīng)商現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)，相信了假供應(yīng)商資質(zhì)，以至于2006年發(fā)生“齊二藥重大藥害事件”。企業(yè)生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”里用大量工業(yè)原料二甘醇代替了藥用輔料丙二醇，并導(dǎo)致多名患者急性腎衰竭死亡。

一些藥企在輔料上做手腳，2014年，浙江一企業(yè)生產(chǎn)了9000萬(wàn)粒重金屬超標(biāo)空心膠囊，全部通過(guò)藥企流入市場(chǎng)。

按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，原輔料的成本應(yīng)占仿制藥總成本的50%，包材占10%，但國(guó)內(nèi)大部分都達(dá)不到，高品質(zhì)的材料更是寥寥無(wú)幾。結(jié)果導(dǎo)致，國(guó)內(nèi)仿制藥和歐美采購(gòu)成本能相差50%。“如此巨大的差距讓企業(yè)鋌而走險(xiǎn)”。

更糟糕的是，因?yàn)閲?guó)內(nèi)醫(yī)院的招標(biāo)體系一度“唯低價(jià)中標(biāo)”，導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象出現(xiàn)。貴的進(jìn)口藥和差但是符合標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)產(chǎn)藥都進(jìn)入了醫(yī)院，唯獨(dú)優(yōu)質(zhì)的國(guó)產(chǎn)藥被淘汰出局。有著三百多年歷史的同仁堂藥業(yè)，在一些地方基藥招標(biāo)中難以中標(biāo)，正是因?yàn)閮r(jià)格低不過(guò)差的國(guó)產(chǎn)藥，效果又沒(méi)有進(jìn)口藥那么好。 

不過(guò)，國(guó)家藥品審評(píng)中心的一位前評(píng)審員也指出，這些都是最極端的例子。“大部分國(guó)產(chǎn)藥還是安全有效的，不然我們吃了那么多年，難道都是無(wú)效藥嗎？”

重癥不用仿制藥

為保險(xiǎn)起見(jiàn)，大部分醫(yī)院的重癥和其他特殊部門(mén)現(xiàn)在只選擇進(jìn)口藥。廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的主任醫(yī)師郭建文告訴南方周末記者，在他們醫(yī)院的某些科室，用進(jìn)口藥已經(jīng)是不成文的規(guī)定。

以抗生素為例，國(guó)產(chǎn)仿制藥過(guò)敏反應(yīng)多，且藥效不確切。他曾給一名病人用國(guó)產(chǎn)的頭孢三嗪做皮試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人有皮疹、寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)，但改成進(jìn)口藥再試，就沒(méi)問(wèn)題了。“進(jìn)口抗生素幾乎沒(méi)有過(guò)敏現(xiàn)象，他們對(duì)我們的每一例不良反應(yīng)都密切關(guān)注。” 

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任梅丹曾測(cè)試過(guò)國(guó)內(nèi)14家企業(yè)生產(chǎn)的鹽酸二甲雙胍片，有的產(chǎn)品20分鐘之內(nèi)全部溶解，有的50分鐘后只溶解了不到30%。 

而藥品的溶解度及釋放速度，直接影響到病人病情。因此，在急癥、危重病人（包括心腦血管疾?。┖陀變荷砩?，醫(yī)生不得不選擇療效更加確切和肯定的進(jìn)口藥。 

“我們ICU和神經(jīng)科的大夫是不太敢用國(guó)產(chǎn)藥的，主要是為病人著想。”一位匿名的北京三甲醫(yī)院醫(yī)生舉例說(shuō)，他們?cè)眠^(guò)一款成分為地高辛的強(qiáng)心藥，在病人一直穩(wěn)定按時(shí)服藥的情況下，檢測(cè)血藥濃度卻時(shí)高時(shí)低，甚至?xí)r而心衰發(fā)作，時(shí)而有中毒癥狀。但換進(jìn)口藥之后便穩(wěn)定下來(lái)。這和仿制藥每顆的藥量不穩(wěn)定、混合不均有關(guān)，一些降糖藥也有類(lèi)似的情況。 

此外，在神經(jīng)領(lǐng)域，抗癲癇的藥物一直備受關(guān)注，因?yàn)槿魏我稽c(diǎn)的劑量波動(dòng)或雜質(zhì)就有可能觸發(fā)疾病或遏制無(wú)效。而另一些控制顱內(nèi)感染的國(guó)產(chǎn)藥，有效成分往往很難通過(guò)血腦屏障到達(dá)受染部位，病人服用后不僅療效不佳，還會(huì)對(duì)肝腎有損害。 

“2015年醫(yī)生關(guān)注的藥品幾乎都出自國(guó)外大藥廠。”2015年底一款名為“用藥助手”的App做了一個(gè)有趣的統(tǒng)計(jì)。它收錄了數(shù)萬(wàn)種藥品說(shuō)明書(shū)，幫助醫(yī)生隨時(shí)隨地查詢藥品信息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生收藏的前五十名藥品和各科室最受關(guān)注的前二十名藥品中，清一色是進(jìn)口藥。

評(píng)價(jià)體系“先天缺陷”

馬特是一名美國(guó)保健醫(yī)生，今年1月，他因細(xì)菌感染在合肥的一家三甲醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生給他開(kāi)了一些普通抗生素（國(guó)內(nèi)仿制藥）。但吃了一個(gè)周期之后，效果不佳，他決定再去復(fù)診。醫(yī)生問(wèn)他是否要換進(jìn)口抗生素。

當(dāng)他聽(tīng)到中國(guó)的仿制藥和原研藥效果不一致時(shí)很吃驚。“怎么會(huì)藥效不一樣？在美國(guó)鼓勵(lì)用仿制藥。” 

仿制，本不等于劣質(zhì)。在美國(guó)，為保證療效和安全性，F(xiàn)DA需要仿制藥在“有效成分、劑量、安全性、效力、作用（包括副作用）以及針對(duì)的疾病上和原研藥都完全相同”，因此在做對(duì)比的參照藥一定是原研藥。 

但在中國(guó)，定義變了。2015年之前，生產(chǎn)未在我國(guó)生產(chǎn)上市過(guò)的藥品即為新藥；生產(chǎn)已上市，并已收錄進(jìn)藥典標(biāo)準(zhǔn)的藥品為仿制藥。因此，我國(guó)仿制藥的參照藥，有的甚至只是國(guó)內(nèi)其他廠家較早做的仿制藥。 

這種“先天缺陷”導(dǎo)致中國(guó)部分仿制藥盡管成分相同，在安全性和有效性上，卻與原研藥相差甚遠(yuǎn)。按照《意見(jiàn)》規(guī)定，再評(píng)價(jià)的目的，正是“使仿制藥和原研藥質(zhì)量及療效一致”。 

這正也是國(guó)際通行做法。美國(guó)在1971年啟動(dòng)的生物等效性評(píng)價(jià)，歷時(shí)十年，淘汰了6000種藥品；英國(guó)在1975年對(duì)未經(jīng)過(guò)獨(dú)立安全性和有效性審查的36000種藥品再評(píng)價(jià)；而日本在1997年開(kāi)始的藥品質(zhì)量再評(píng)價(jià)工程，至今還未完成。 

中國(guó)不是沒(méi)啟動(dòng)過(guò)。2012年國(guó)務(wù)院頒布《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃》，目標(biāo)是在“2015年前完成對(duì)納入國(guó)家基本藥物目錄、臨床常用的仿制藥評(píng)價(jià)”。結(jié)果，在評(píng)價(jià)工作的方案和技術(shù)指南頒布之后，引起了各公司和國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥協(xié)會(huì)的大量反饋意見(jiàn)。眾多企業(yè)和專(zhuān)家擔(dān)憂這樣的設(shè)計(jì)和策略存在問(wèn)題，難以實(shí)施下去。結(jié)果，一語(yǔ)成讖。 

2007年后也有不少仿制藥通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)。但在上海安必生制藥技術(shù)有限公司董事長(zhǎng)雷繼峰看來(lái)，這其中水分頗多。他從事行業(yè)近三十年，曾在多家跨國(guó)藥企任職。 

“以前的評(píng)審主要注重體外藥學(xué)指標(biāo)，藥學(xué)指標(biāo)審評(píng)通過(guò)拿到臨床批文后再進(jìn)行體內(nèi)的生物等效性驗(yàn)證。但因?yàn)閷徟L(zhǎng)，有些企業(yè)會(huì)和醫(yī)院商討如何通過(guò)生物等效性研究，這里面就有數(shù)據(jù)不真實(shí)的情況。”雷繼峰說(shuō)。不僅如此，我們申報(bào)的樣品只是實(shí)驗(yàn)室樣品，沒(méi)有經(jīng)過(guò)大規(guī)模生產(chǎn)，報(bào)的是一種東西，真正做出來(lái)又不同了。而在美國(guó)，口服固體制劑的申報(bào)就需要至少十萬(wàn)片以上的生產(chǎn)樣品，“這種投資是非常必要的。”他說(shuō)。 

“當(dāng)時(shí)的進(jìn)展很不順利，甚至可以說(shuō)很尷尬，雖然出臺(tái)了五個(gè)產(chǎn)品的評(píng)價(jià)草案，但業(yè)界對(duì)一致性的評(píng)價(jià)方法一直存在很大的分歧，政策出臺(tái)一兩年都沒(méi)有一個(gè)藥真正啟動(dòng)評(píng)價(jià)。”朱波說(shuō)。 

“過(guò)去藥學(xué)研究粗放，臨床試驗(yàn)不造假就通不過(guò)生物等效性評(píng)價(jià)，所以只有造假。”一位北京協(xié)和醫(yī)院的教授說(shuō)。 

對(duì)于這點(diǎn)朱波也很認(rèn)同。他說(shuō)，我國(guó)2007年以前把藥品標(biāo)準(zhǔn)等同于藥品質(zhì)量和安全有效，凡是通過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的藥品，都是合格的。事實(shí)上，無(wú)論是蘋(píng)果皮板藍(lán)根還是齊二藥事件，都反映了藥品標(biāo)準(zhǔn)只是一種技術(shù)指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)本身不能反映藥品的安全有效性。 “藥物在人體內(nèi)會(huì)有十分復(fù)雜的變化，需要用生物等效性來(lái)推論出療效一致，各國(guó)（包括中國(guó)）都將生物等效性試驗(yàn)作為藥品的法定注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，國(guó)際藥劑師聯(lián)盟（FIP）認(rèn)可進(jìn)行生物豁免的只有42種藥，這42種藥注冊(cè)審批中是可以豁免生物等效性試驗(yàn)。”朱波說(shuō)，體外溶出曲線比較僅僅是藥學(xué)等效的一個(gè)重要指標(biāo)，而無(wú)法驗(yàn)證整體質(zhì)量。但有些專(zhuān)家建議將之作為主要評(píng)價(jià)方法。 

三年時(shí)間夠嗎？

被稱為“中國(guó)代購(gòu)抗癌仿制藥第一人”的陸勇由于幫助白血病病友從印度規(guī)模性地購(gòu)入靶向藥物“格列衛(wèi)”的便宜仿制藥而被起訴“銷(xiāo)售假藥罪”，幾經(jīng)波折最后以公檢部門(mén)撤銷(xiāo)起訴，陸勇被釋放結(jié)束。 

一位美國(guó)諾華公司的研發(fā)博士告訴南方周末記者，事實(shí)上，印度的仿制“格列衛(wèi)”和他們的品牌“格列衛(wèi)”有效成分100%一樣，仿制藥本身的效果也經(jīng)過(guò)了無(wú)數(shù)慢性粒細(xì)胞白血病患者的測(cè)試，和品牌藥沒(méi)有區(qū)別。單從藥效上來(lái)說(shuō)，它肯定不是假藥，而是實(shí)實(shí)在在的真藥和好藥。但由于仿制格列衛(wèi)在中國(guó)并未登記或被批準(zhǔn)上市，屬于黑市產(chǎn)品，這才被冠上了“假藥”的頭銜。 

仿制藥本無(wú)過(guò)，在仿制藥發(fā)達(dá)的地方，100個(gè)處方中，85個(gè)都是仿制藥。全球最大的仿制藥公司以色列梯瓦制藥，就被贊譽(yù)為“普及全球醫(yī)藥成就”。 

“中國(guó)13億人，美國(guó)只有3億人，但有些仿制藥用量美國(guó)是我們的十幾倍，價(jià)格還便宜。”雷繼峰感嘆。中國(guó)的仿制藥力量薄弱，一些專(zhuān)利過(guò)期的進(jìn)口原研藥長(zhǎng)期占據(jù)了中國(guó)市場(chǎng)。他說(shuō)，在美國(guó)原研藥專(zhuān)利到期后，幾個(gè)月內(nèi)通常多一半的原研藥就被仿制藥替代了，因?yàn)槊绹?guó)有仿制藥強(qiáng)制替代的政策。但在中國(guó)，即便是進(jìn)口藥專(zhuān)利到期，依然可以賣(mài)得非常好還不降價(jià)。 

最近的一個(gè)例子是，從2014年開(kāi)始沸沸揚(yáng)揚(yáng)的國(guó)產(chǎn)“偉哥”——白云山金戈上市后，中國(guó)消費(fèi)者并沒(méi)有如期看到原研藥“偉哥”的降價(jià)。100毫克一片裝，售價(jià)還是128元。在輝瑞公司的年終媒體會(huì)上，一位負(fù)責(zé)人笑談，“我們（萬(wàn)艾可）在中國(guó)的市場(chǎng)份額還是第一。” 

雷繼峰預(yù)測(cè)，如果一致性評(píng)價(jià)落地，會(huì)減少一些藥企，有的常用藥一個(gè)品種有幾十家上百家企業(yè)生產(chǎn)，其中一些企業(yè)便會(huì)放棄生產(chǎn)。如果某個(gè)藥的生物等效性（BE）的受試者需要30人，一個(gè)受試者的費(fèi)用就高達(dá)2-3萬(wàn)，空腹和進(jìn)食兩個(gè)研究，一次BE試驗(yàn)需要1-2百萬(wàn)。有些企業(yè)將不堪重負(fù)。 

不過(guò)，也有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心“三年”時(shí)間有點(diǎn)操之過(guò)急。甚至有醫(yī)生擔(dān)心，類(lèi)似“熔斷機(jī)制”先設(shè)后廢的事情在國(guó)家食藥總局會(huì)再度出現(xiàn)。

據(jù)RDPAC在2013年的內(nèi)部調(diào)研報(bào)告顯示，仿制藥要與原研藥質(zhì)量一致，需要1000萬(wàn)的投入和不低于5年的研發(fā)、注冊(cè)時(shí)間，其成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前國(guó)內(nèi)已上市的仿制藥。這讓國(guó)內(nèi)企業(yè)壓力倍增。有的已經(jīng)放棄生物等效試驗(yàn)，希望大企業(yè)上門(mén)兼并或直接退市。

大家都相信，這一次是動(dòng)真格的了。在剛剛過(guò)去的一年里，CFDA接連發(fā)布了大小三四十個(gè)藥品改革的政策。在新的一致性評(píng)價(jià)意見(jiàn)中，他們將參照藥改為了原研藥，增加了生物等效性試驗(yàn)等，而此前，嚴(yán)苛的數(shù)據(jù)打假和臨床試驗(yàn)核查風(fēng)暴為科學(xué)開(kāi)展試驗(yàn)鋪平道路。 

“國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)正積極吸收國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，相信隨著一系列改革，我國(guó)也將從仿制藥大國(guó)逐步走向仿制藥強(qiáng)國(guó)。”朱波滿懷信心。 

但一位曾在CDE工作多年的內(nèi)部人士說(shuō)，食藥總局希望全部工作讓企業(yè)主動(dòng)去做，并不現(xiàn)實(shí)，而且可能出現(xiàn)極端情況。比如，一些企業(yè)過(guò)分追求降低雜質(zhì)，把行業(yè)引向了唯指標(biāo)至上，而忽略整體質(zhì)量。他也不贊同讓所有的口服仿制藥都重做生物等效性的試驗(yàn)。“畢竟有些是做過(guò)試驗(yàn)的，再做一次，又需要拿健康人來(lái)做試驗(yàn)，這有悖醫(yī)學(xué)倫理，既不經(jīng)濟(jì)也不科學(xué)。”他建議，政府主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)分步驟和階段地實(shí)施，并組織好專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)和技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)，把可以豁免一致性評(píng)價(jià)的藥物甄選出來(lái)。 

“有難度，所以需要大家一起努力，”國(guó)家食藥監(jiān)總局新聞司負(fù)責(zé)人也向南方周末記者表示，“特別是企業(yè)不能觀望，我們也要調(diào)整一些政策，比方取消GCP認(rèn)證，只嚴(yán)格監(jiān)管臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行GCP等。” 

國(guó)家行政學(xué)院副教授胡穎廉為未來(lái)的中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)畫(huà)了一張“藍(lán)圖”：在一個(gè)理想的醫(yī)藥市場(chǎng)中，大型跨國(guó)制藥巨頭主要靠創(chuàng)新專(zhuān)利藥參與競(jìng)爭(zhēng)，小型企業(yè)主要依靠特色產(chǎn)品（如銷(xiāo)量不大、但市場(chǎng)必需的孤兒藥）賺錢(qián)，而更多企業(yè)在上市許可持有人制度的政策紅利下，則會(huì)成為仿制藥生產(chǎn)者，他們或是被委托生產(chǎn)或是自有品牌。 

無(wú)論如何，行業(yè)內(nèi)外的人都堅(jiān)定地認(rèn)為，提高仿制藥質(zhì)已經(jīng)是現(xiàn)在“必須得做，非做不可的事情”。