藥價(jià)放開(kāi)，冬天里的一把火

宋長(zhǎng)青 周利生 

概要：新一輪醫(yī)改，以打破以藥補(bǔ)醫(yī)利益鏈、醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格配套推進(jìn)、醫(yī)保擴(kuò)容與費(fèi)用控制等作為核心舉措。2015年招標(biāo)降價(jià)依舊是主旋律，但藥改思路有所改變，政府主導(dǎo)的藥品定價(jià)機(jī)制壽終正寢。放開(kāi)藥價(jià)，必然會(huì)帶動(dòng)一批藥品特別是優(yōu)質(zhì)品牌藥品的漲價(jià)，在當(dāng)前招標(biāo)與二次議價(jià)的風(fēng)口，無(wú)異于冬天里的一把火，有利于穩(wěn)定行業(yè)規(guī)模。

藥價(jià)由政府主導(dǎo)機(jī)制走向終結(jié)。由國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部等部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》出臺(tái)，主要內(nèi)容為：從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。這標(biāo)志著實(shí)行20年藥品政府定價(jià)機(jī)制終結(jié)。

一、放開(kāi)藥價(jià)是政府無(wú)奈之舉

此次《意見(jiàn)》出臺(tái)動(dòng)因，之前實(shí)施的“政府主導(dǎo)價(jià)格”管控藥價(jià)并未取得預(yù)期成效，30多次降價(jià)文件下發(fā)已導(dǎo)致諸多弊端和怨言；而十八屆三中全會(huì)提出“完善主要由市場(chǎng)決定價(jià)格的機(jī)制”產(chǎn)生重要助推力；并且，政府期望通過(guò)集中采購(gòu)、醫(yī)保控費(fèi)、藥品價(jià)格市場(chǎng)監(jiān)管等手段，來(lái)推動(dòng)完善藥品價(jià)格管理意圖非常明顯。

在2015年政府工作報(bào)告中提出“加快價(jià)格改革，改革方向是發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，取消絕大部分藥品政府定價(jià)。”這次《意見(jiàn)》的出臺(tái)，也視作實(shí)現(xiàn)政府工作報(bào)告中的預(yù)期目標(biāo)舉措之一。 

二、放開(kāi)藥價(jià)為企業(yè)提價(jià)打開(kāi)閥門

首要的判斷是，藥價(jià)不會(huì)大跌。無(wú)論哪種藥價(jià)一旦大跌，藥企就會(huì)限產(chǎn)停產(chǎn)。企業(yè)不能去無(wú)限制的為藥價(jià)下跌買單。其次，藥價(jià)會(huì)不會(huì)大漲？由于謀求最大利潤(rùn)才是藥企的追求目標(biāo)，并且，在一定利潤(rùn)基礎(chǔ)上，企業(yè)才有研發(fā)投入的原動(dòng)力。取消藥品定價(jià)，必然會(huì)帶動(dòng)一批藥品特別是優(yōu)質(zhì)藥品的漲價(jià)，主動(dòng)權(quán)仍在企業(yè)手上。

發(fā)改委本身也表示，取消藥品政府定價(jià)后，由于有招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的約束，醫(yī)院銷售的藥品價(jià)格會(huì)保持基本穩(wěn)定。但不排除部分藥品價(jià)格因成本、市場(chǎng)供求變化等因素會(huì)有所變動(dòng)。

三、放開(kāi)藥價(jià)迫使省級(jí)招標(biāo)更加強(qiáng)勢(shì)

招標(biāo)方將更為強(qiáng)勢(shì)，安徽蚌埠公立醫(yī)院采購(gòu)聯(lián)合體的采購(gòu)行為或在一段時(shí)間內(nèi)仍會(huì)出現(xiàn)，未進(jìn)入招標(biāo)方設(shè)定的降價(jià)框架內(nèi)的被列入黑名單（江蘇奧賽康、紅日藥業(yè)等），逼迫藥企降價(jià)行為導(dǎo)致的反彈尚需進(jìn)一步觀望。

由于招標(biāo)方的強(qiáng)勢(shì)，迫使部分藥企放棄進(jìn)入醫(yī)保目錄，通過(guò)去除緊箍咒，而尋求新的進(jìn)入醫(yī)院的路徑，不會(huì)必然的配合招標(biāo)方的降價(jià)節(jié)奏而放棄其原有的藥品利潤(rùn)。

四、放開(kāi)藥價(jià)為二次議價(jià)預(yù)留了空間

以國(guó)際趨勢(shì)為代表的聯(lián)合采購(gòu)又進(jìn)入了醫(yī)改主導(dǎo)者的視野。認(rèn)為這樣符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，而以省為單位集中采購(gòu)是聯(lián)合采購(gòu)的形式之一。政府希望通過(guò)降低藥品虛高價(jià)格，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出空間，推動(dòng)公立醫(yī)院改革。而且在改革過(guò)程中，明確醫(yī)院的主體地位不可動(dòng)搖。

在本輪醫(yī)改中，是以價(jià)格改革為先導(dǎo)，探索公立醫(yī)院改革新路徑，通過(guò)價(jià)格改革理順機(jī)制。帶量采購(gòu)、分類采購(gòu)等形式紛紛出現(xiàn)，醫(yī)院作為采購(gòu)主體，按中標(biāo)價(jià)格采購(gòu)藥品。

之前國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》已經(jīng)明確，允許“在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)”，二次議價(jià)已獲得政策允許，并漸漸成為業(yè)內(nèi)的新常態(tài)。放開(kāi)價(jià)格管制，在一定程度上為二次議價(jià)預(yù)留了空間，盡管二次議價(jià)受到多方詬病，但在實(shí)際的操作中依然存在，并有逐步從試點(diǎn)公立醫(yī)院向縣級(jí)市場(chǎng)擴(kuò)展的趨勢(shì)。

五、放開(kāi)藥價(jià)后續(xù)趨勢(shì)為監(jiān)管加強(qiáng)與醫(yī)保介入

醫(yī)療保險(xiǎn)可通過(guò)談判的方式對(duì)藥品需求及價(jià)格產(chǎn)生影響，代替行政力量與藥品生產(chǎn)商進(jìn)行博弈。醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制的綜合制約作用將更為明顯。醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，政府對(duì)醫(yī)保的投入雖逐年增加，但幅度不大，著力引導(dǎo)各地創(chuàng)新突破，通過(guò)醫(yī)?？刭M(fèi)，遏制費(fèi)用上漲。

被李總理點(diǎn)贊的“湛江模式”，基本描述為“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏新醫(yī)改格局”。這種模式，也是在最大化發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)作用，并在一定程度上引入商業(yè)保險(xiǎn)，來(lái)彌補(bǔ)費(fèi)用不足。

通過(guò)醫(yī)保談判方式，實(shí)現(xiàn)藥品下降，也有很長(zhǎng)的路要走。藥品多方談判機(jī)制的建立，從談判平臺(tái)搭建、組織參與專家、談判規(guī)則等，通過(guò)此種方式，“將虛高的藥價(jià)要降下來(lái)”，并非朝夕之間。

六、新的藥品價(jià)格形成機(jī)制短時(shí)間不能形成

國(guó)家發(fā)改委給出的官方表述是，取消絕大部分藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。其實(shí)就是由原來(lái)的最高零售價(jià)、招標(biāo)價(jià)、醫(yī)保支付價(jià)的三“價(jià)”馬車變成招標(biāo)價(jià)、醫(yī)保支付價(jià)并“價(jià)”齊驅(qū)。從力量上來(lái)講，作為藥企，實(shí)質(zhì)上是處于被動(dòng)地位，但一些優(yōu)質(zhì)品種，即使在和招標(biāo)談判中，也并不完全處于劣勢(shì)，至于獨(dú)家品種、專利藥等多方價(jià)格談判機(jī)制等仍都處于探索中。

建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，藥品降價(jià)以給民眾實(shí)惠、藥企獲取利潤(rùn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄對(duì)藥品利潤(rùn)的追求通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升彌補(bǔ)，三方的平衡點(diǎn)極難達(dá)成。