9月16日，在2014清華長庚醫(yī)療改革發(fā)展論壇上，一位來自西北地區(qū)的醫(yī)院院長在闡述其醫(yī)院收入的連年增長時，提到其中藥品收入占醫(yī)院總收入的比重不及30%，對此臺下的與會者們報(bào)以熱烈的掌聲。

多年來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直是醫(yī)院籌資模式的主要渠道之一，藥費(fèi)占比往往能達(dá)到醫(yī)院收入的40%-70%，北京、上海等地區(qū)醫(yī)院的藥費(fèi)占比甚至更高。作為新醫(yī)改核心問題之一的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，已到了非治不可的時候。

9月上旬，商務(wù)部、發(fā)改委、財(cái)政部、人社部、衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)總局六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于落實(shí)2014年度醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》(以下簡稱《通知》)，正式提出“采取多種方式推進(jìn)醫(yī)藥分開”，而這也被市場認(rèn)為是新醫(yī)改終于重新考慮“醫(yī)藥分開”原則與實(shí)施路徑的重要信號。

打破藥占比虛高格局

之所以說是“重新考慮”，是因?yàn)?ldquo;醫(yī)藥分家”這個提法由來已久。

多年來，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，藥品一直是醫(yī)院和醫(yī)生重要的收入來源。醫(yī)院可以通過藥品銷售獲得15%的加成收入，用來補(bǔ)償醫(yī)生尚欠合理的陽光收入，醫(yī)院和醫(yī)生均有一定的動力多開藥、開高價藥，最終導(dǎo)致我國藥占比常年居高不下，平均數(shù)值一直逼近五成，而美國的這一數(shù)值則始終維持在10%左右，韓國和日本的數(shù)值相對較高，但也僅在20%左右徘徊。

我國藥品銷售占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例偏高直接形成了我國“看病難，看病貴”的頑疾。為此，“醫(yī)藥分開”一度被列為新醫(yī)改的核心工作之一。早在2009年，衛(wèi)生部部長陳竺在“兩會”期間表示，新醫(yī)改方案已進(jìn)入倒計(jì)時，“兩會”一結(jié)束就出臺，公立醫(yī)院將取消15%的藥品加成，用藥事費(fèi)、增加財(cái)政投入、提高醫(yī)療服務(wù)價格來補(bǔ)償。但是，由于實(shí)施起來非常困難，各地的推進(jìn)工作幾年來幾乎處于停滯狀態(tài)。

因?yàn)?，雖然幾乎所有人都反對“以藥養(yǎng)醫(yī)”，所有的人都支持廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但是，如果不用藥品來養(yǎng)醫(yī)院和醫(yī)生，那用什么來養(yǎng)?

這個答案直到2012年才揭曉。作為北京公立醫(yī)院改革中最受關(guān)注的部分，“醫(yī)藥分開”相繼在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院共五家醫(yī)院開始試點(diǎn)。總體的思路就是去掉原先的診療費(fèi)、掛號費(fèi);醫(yī)院全部藥品實(shí)現(xiàn)進(jìn)價銷售，減掉15%的加成費(fèi);與此同時按照醫(yī)師職級，設(shè)置不同檔次的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，最低42元、最高100元，醫(yī)保患者定額可報(bào)銷40元。

而這不光意味著醫(yī)院和藥品之間的關(guān)系切斷了，同樣體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動價值，并且有利于合理有效利用資源，避免“三級醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象。

“通過總結(jié)，北京‘醫(yī)藥分開’的試點(diǎn)出現(xiàn)了三大亮點(diǎn)：病人的平均次均費(fèi)用降低了、住院費(fèi)用降低了、大夫收入增加了。”9月18日，北京市衛(wèi)計(jì)委宣傳中心副主任馬彥明接受《華夏時報(bào)》記者采訪時強(qiáng)調(diào)，我們曾經(jīng)的目標(biāo)是在“十二五”期間將個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)費(fèi)用降到30%以下，如今，北京的這個數(shù)值已經(jīng)降到了25%以下。

本報(bào)記者同時了解到，進(jìn)行“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)的五家醫(yī)院的藥品占整個醫(yī)療收入的比例明顯下降。以友誼醫(yī)院為例，改革前友誼醫(yī)院的藥占比是56.4%，現(xiàn)在已降到46.6%，整整降了9.8個百分點(diǎn)。

“試點(diǎn)的效果雖然不錯，但此次六部委將全面推開的‘醫(yī)藥分開’是否會完全效仿試點(diǎn)醫(yī)院的方案尚不得而知。”9月18日，北京市醫(yī)管局黨群處副處長張海鷗接受《華夏時報(bào)》記者采訪時表示，作為執(zhí)行單位，北京醫(yī)管局已全面做好此項(xiàng)工作的準(zhǔn)備，但截至目前，尚未接到任何相關(guān)工作的安排。

將加大醫(yī)保支出

從數(shù)據(jù)上看，“醫(yī)藥分開”確實(shí)降低了患者擔(dān)負(fù)的費(fèi)用，但是，從另外一個角度看，卻會令醫(yī)保資金支出增加。那么，全國一旦全面啟動此項(xiàng)改革，醫(yī)保又能否承受如此之重?

“醫(yī)保資金的支出確實(shí)會有所增加，但增幅不會太大。”9月18日，某大型險(xiǎn)企的研究員崔鵬接受《華夏時報(bào)》記者采訪時分析，以門診患者為例，醫(yī)藥分開之前，醫(yī)?；鹬恍枰袚?dān)門診患者每人每次幾元的掛號費(fèi)，改革之后，患者無論掛多少錢的號，醫(yī)保都要為此支出40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，但由于藥品實(shí)現(xiàn)了零加成，醫(yī)保報(bào)銷的藥品額度也就會相應(yīng)減少，因此，雙方相抵之后，醫(yī)保資金的支出額度不會比想象的要多很多。

而在北京公立醫(yī)院啟動“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)之時，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳也曾為此做過測算，北京一旦全面推進(jìn)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革，全市醫(yī)保資金將會增加支出13個億，這是能夠承受的。韓曉芳同時強(qiáng)調(diào)，當(dāng)醫(yī)保控費(fèi)的效應(yīng)越來越強(qiáng)時，醫(yī)保資金的支出還會有所下降。

也就是說，醫(yī)藥分開之后醫(yī)保資金短期內(nèi)的支出確實(shí)會有大幅增加，但從長期來看，額度將呈現(xiàn)出減少的趨勢。

早在去年，衛(wèi)計(jì)委官員還曾指出，截至2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元，這完全可以滿足14個像廣州那樣的大都市支付職工醫(yī)保11年。當(dāng)時，尚有眾多專家還為如何盤活如此巨額的沉淀資金發(fā)愁，如今，這筆資金終將自有它的去處。

而就在近日，本報(bào)記者從北京市人力資源和社會保障局了解到，北京將從2015年起調(diào)整“一老一小”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。其中，個人繳費(fèi)部分：學(xué)生兒童由每人每年100元調(diào)整為每人每年160元;城鎮(zhèn)老年人由每人每年300元調(diào)整為每人每年360元。同時，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也由每人每年860元調(diào)整為每人每年1000元。

毫無疑問，國家已經(jīng)開始著手醫(yī)保資金的積累。

“政府除了要解決患者‘看病貴’的問題外，同樣會考慮相關(guān)部門的承受能力，改革一旦啟動，醫(yī)保資金支出一定會比之前要多，資金不夠的部分就要政府補(bǔ)充。”馬彥明同時強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)藥分開”是件大事，具體方案尚未出臺，全面推進(jìn)尚需時日。