國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等八部委今年4月發(fā)布《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見(jiàn)》，提出了保障常用低價(jià)藥生產(chǎn)供應(yīng)的政策，對(duì)化學(xué)藥、中成藥日服費(fèi)用不超過(guò)3元或5元的，取消最高零售限價(jià)，允許藥企自主制定或調(diào)整零售價(jià)格，保障合理利潤(rùn)。5月8日，國(guó)家發(fā)改委正式發(fā)布《定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥清單》，其中包含化學(xué)藥品種283個(gè)、中成藥品種250個(gè)，共533個(gè)品種1154個(gè)品規(guī)。

消息一出，各方面普遍看好。生產(chǎn)低價(jià)藥品種的廠家準(zhǔn)備恢復(fù)生產(chǎn)，期望自主定價(jià)后能帶來(lái)利潤(rùn)增長(zhǎng)；醫(yī)生們也在熱切期待，那些缺貨但又非常有效的低價(jià)藥能出現(xiàn)在醫(yī)院、藥房；不少專(zhuān)家認(rèn)為，低價(jià)藥生產(chǎn)企業(yè)可以根據(jù)實(shí)際成本調(diào)節(jié)藥品價(jià)格，不僅調(diào)動(dòng)了生產(chǎn)企業(yè)的積極性，也使注重質(zhì)量的企業(yè)重新進(jìn)入低價(jià)藥市場(chǎng)，從而提升低價(jià)藥品的質(zhì)量水平。

以往降價(jià)效果不佳

新醫(yī)改以來(lái)，藥價(jià)虛高一直被社會(huì)視為“看病貴”的罪魁禍?zhǔn)?。為此，政府相關(guān)部門(mén)出臺(tái)了一系列降低藥品價(jià)格的措施。例如，價(jià)格管理部門(mén)大刀闊斧地降低了一大批藥品的最高零售價(jià)格，衛(wèi)生部門(mén)在全國(guó)范圍開(kāi)展了藥品招標(biāo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物直接配送、處方控制、零差率等，希望藥品的價(jià)格能降下來(lái)，減輕病人負(fù)擔(dān)。盡管措施一個(gè)接著一個(gè)，力度很大，但是現(xiàn)實(shí)的效果與預(yù)期恰恰相反。

從中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)對(duì)全國(guó)30多萬(wàn)名參保住院患者的分析來(lái)看，2009年~2012年，住院醫(yī)療費(fèi)用及藥品費(fèi)用以每年20%的速度增長(zhǎng)，價(jià)格高的藥品將價(jià)格低的藥品擠出市場(chǎng)，推動(dòng)了藥品費(fèi)用上升。而從臨床醫(yī)生和病人的反映來(lái)看，由于一些臨床必需的藥品因?yàn)閮r(jià)格太低而從市場(chǎng)上消失，致使納入醫(yī)保目錄的低價(jià)藥有價(jià)無(wú)貨，使藥品保障部分成為“水中月、鏡中花”。對(duì)于藥品降價(jià)政策的效果，各方褒貶不一，但對(duì)其負(fù)面效應(yīng)的認(rèn)識(shí)卻高度一致。這就不難理解，為什么此次出臺(tái)的低價(jià)藥政策被各方普遍看好。

向市場(chǎng)體制轉(zhuǎn)變

但是，相關(guān)部門(mén)能夠放棄對(duì)低價(jià)藥的政府招標(biāo)嗎？如果對(duì)低價(jià)藥仍然采取政府招標(biāo)，那么市場(chǎng)合理競(jìng)爭(zhēng)的自主定價(jià)就無(wú)從談起。

表面上看，藥品費(fèi)用等于藥品價(jià)格乘以使用量，降低藥品價(jià)格就能夠降低藥品費(fèi)用。然而，推動(dòng)藥價(jià)不合理增長(zhǎng)的主要因素是，醫(yī)生對(duì)療效相同但價(jià)格不同的藥物的選擇，以及治療一個(gè)病人使用多種藥品。

在目前的薪酬機(jī)制下，醫(yī)生不能合理地從醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)中獲得報(bào)酬，仍然需要開(kāi)貴藥、多開(kāi)藥，確保醫(yī)院為其發(fā)工資、發(fā)獎(jiǎng)金，同時(shí)獲得一些灰色收入。如果存在與低價(jià)藥目錄種類(lèi)相同但高價(jià)的品種，醫(yī)生仍然會(huì)給患者開(kāi)價(jià)格高的藥品。至于醫(yī)生不合理地給患者開(kāi)多種藥品，與藥品價(jià)格的高低無(wú)關(guān)。

因此，低價(jià)藥價(jià)格放開(kāi)政策對(duì)醫(yī)生多開(kāi)藥的行為不起任何作用，醫(yī)?；馂檫@些行為買(mǎi)單的費(fèi)用也不會(huì)減少。而真正對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生影響的是，低價(jià)藥目錄中無(wú)高價(jià)替代的品種，如此低價(jià)藥就可能會(huì)因?yàn)槠髽I(yè)自主定價(jià)使企業(yè)有利可圖而保證供應(yīng)，進(jìn)而使醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇能夠落實(shí)于患者。這也許會(huì)帶來(lái)醫(yī)保基金支出的增加，但這種情況合乎醫(yī)保制度改革的目的，是值得的。

低價(jià)藥放開(kāi)價(jià)格對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的意義，還不僅在于這項(xiàng)政策對(duì)目前醫(yī)?；鹬С龊捅Ｕ蠀⒈Ｈ藛T藥品待遇的落實(shí)，其更重要的意義在于，它打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的定價(jià)機(jī)制，向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的定價(jià)機(jī)制邁進(jìn)了一步。盡管只是小小的一步，可能還會(huì)有一些干擾，但是，這是在醫(yī)藥衛(wèi)生體制從計(jì)劃體制向市場(chǎng)體制轉(zhuǎn)向的可喜的一步。

深化醫(yī)保制度改革的重要目標(biāo)之一是要建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的談判機(jī)制，其中包括醫(yī)療保險(xiǎn)與藥品提供方的價(jià)格談判機(jī)制。經(jīng)過(guò)多年的探索，該機(jī)制仍然沒(méi)有被突破，其根源是醫(yī)保方與藥品提供方之間存在一個(gè)價(jià)格部門(mén)，以及藥品定價(jià)機(jī)制是按成本定價(jià)而不是買(mǎi)賣(mài)雙方談判定價(jià)。這次低價(jià)藥放開(kāi)價(jià)格，對(duì)建立醫(yī)保藥品價(jià)格談判機(jī)制是一個(gè)積極的信號(hào)。

(作者系中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)）