近日，多部門聯(lián)合下發(fā)《開展城市居民大病保險工作指導(dǎo)意見》，據(jù)說細(xì)則也有望落地，這是中國醫(yī)保制度的一大福音。然而，各種醫(yī)療保障或保險制度之間能否順利“銜接”，是事關(guān)民生、需要科學(xué)論證決策的大事，絕不可單憑主觀愿望或下一道行政命令就能實現(xiàn)。

“銜接”問題，最早很可能是原勞動和社會保障部于2007年初在蘇州召開的全國醫(yī)療、工傷保險工作座談會上提出，“各地要注意職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)低保醫(yī)療救助和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的政策銜接。”同年6月，國務(wù)院牽頭在鎮(zhèn)江召開了一次座談會，提出“要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等制度的銜接。”之后，各地都開展對該命題的研究，并做了有益探索。筆者研究和實踐發(fā)現(xiàn)，影響各類醫(yī)保銜接的因素很多。

1.需求不同

離休干部與職工、職工與居民、軍人與居民、城市居民與農(nóng)村居民等不同人群對醫(yī)療的需求是不同的。

2.性質(zhì)不同

保障涵蓋保險，保險從屬保障。兩者之間有聯(lián)系又有區(qū)別。一般地說，保障是政府在二次分配中直接投入享有的，而保險是由參保人直接投入享有的。離休干部、軍人、低保人群的醫(yī)療制度屬保障性質(zhì)；城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療制度屬于“互助共濟型”的保險性質(zhì)（對公務(wù)員是政府作為用人單位“雇主”的角色為“雇員”支付保險金）；城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的醫(yī)療制度屬于政府財政補助下的“保障與保險結(jié)合型”的雙重性質(zhì)；健康保險更屬商業(yè)保險性質(zhì)。

3.費率費額不同

城鎮(zhèn)職工按工資總額計算費率，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民按費額計算，離休干部按“實報實銷”計算，軍人按定額計算，健康保險按保險（賠付）額度計算。根據(jù)保險學(xué)費率或費額與權(quán)利責(zé)任相一致的原則，不同費率或費額之間是很難“銜接”的。如同有軌機動車，不同的軌距就不能接軌。

4.財政體制不同

有的行政區(qū)劃單位財政體制改革已到位，省直管縣（市）由縣（市）級統(tǒng)籌；有的行政區(qū)劃單位改革尚未到位，縣（市）與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級財政同時存在并分擔(dān)籌資，地級市無權(quán)調(diào)度統(tǒng)籌。同時，由于各縣（市）經(jīng)濟社會發(fā)展和財政承擔(dān)能力不同，很難確定同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。

5.體制不同

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險屬社會保障部門主管，農(nóng)村新型合作醫(yī)療屬衛(wèi)生部門主管，醫(yī)療救助屬民政部門主管，健康保險自成系統(tǒng)，到基層出現(xiàn)交叉管理。由于部門的職責(zé)和權(quán)益不同，一時難以協(xié)調(diào)銜接。

當(dāng)然話又說回來，“銜接”雖存在許多制約因素，但并不是絕對不能銜接。舉例來說，民政的醫(yī)療救助制度與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度就實現(xiàn)了銜接。根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，“醫(yī)療救助形式可以對救助對象患大病給予一定的醫(yī)療費補助，也可以資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。”2006年，民政部門資助救助對象參加合作醫(yī)療就達(dá)到了1317.1萬人次，人均參合水平19.7元。借鑒這個經(jīng)驗，當(dāng)時有的城市民政部門采取資助救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（代繳個人繳費部分），實現(xiàn)了銜接。

再如少兒醫(yī)療保險，根據(jù)國務(wù)院常務(wù)會議原則通過的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案》“凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的中小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”的精神，有的城市已進行了整合，實現(xiàn)了“銜接”。

此外，本世紀(jì)初以來，各地的探索也很多元化。如江蘇江陰市早在2002年就將非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民納入農(nóng)村合作醫(yī)療框架，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同享合作醫(yī)療保險制度。昆山市在2007年將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的框架，憑IC卡就診結(jié)算，也實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同享基本醫(yī)療保險制度。由此可見，如政府合理干預(yù)，給予一定財政支持，實行同一費額，也不是不可銜接的。同時，基本醫(yī)療保險的后續(xù)性補充醫(yī)療保險亦是一種銜接。

說到底，實現(xiàn)“銜接”的途徑不外乎“壓高就低”或“托低就高”。前者政策風(fēng)險大，違背“福利不可逆”的定律；后者經(jīng)濟風(fēng)險較大，取決于對健康投資的意識和支付能力的承受性。相對而言，宜取后者。對此，筆者曾提出拾遺補缺，蓄水升位，穩(wěn)步統(tǒng)一的策略。

現(xiàn)階段，醫(yī)保銜接追求的是相對公平，要承認(rèn)合理的差別，不宜過分強調(diào)并軌、整合、搞統(tǒng)一的醫(yī)療保障或醫(yī)療保險模式。今年“兩會”《政府工作報告》提出“堅決執(zhí)行廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針”，這是值得深刻領(lǐng)會、努力實踐的。

實現(xiàn)銜接的途徑不外乎"壓高就低"或"托低就高"。前者政策風(fēng)險大，后者經(jīng)濟風(fēng)險較大。相對而言，宜取后者。現(xiàn)階段醫(yī)保銜接追求的是相對公平，要承認(rèn)合理差別，不宜過分強調(diào)并軌、整合、搞統(tǒng)一的醫(yī)療保障或醫(yī)療保險模式.