[嘉賓]

　　李憲法（中國(guó)人民大學(xué)教授）

　　耿鴻武（醫(yī)藥營(yíng)銷專家）

　　王宏志（國(guó)藥控股股份有限公司首席行業(yè)研究員）

　　楊昌順（醫(yī)藥營(yíng)銷專家）

 　　央視曝光2000%利潤(rùn)率的“畸價(jià)藥”克林霉素磷酸酯注射液，再次引起業(yè)內(nèi)外震驚。在醫(yī)保“廣覆蓋”基本實(shí)現(xiàn)之后，如何斬?cái)?ldquo;以藥養(yǎng)醫(yī)”毒瘤，無(wú)疑是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。無(wú)論是取消15%順加作價(jià)，還是嚴(yán)控藥品價(jià)格，或者是擠壓流通環(huán)節(jié)水分，抑或是改革付費(fèi)機(jī)制，能否徹底消滅“以藥養(yǎng)醫(yī)”，至今沒(méi)有確定的答案。不過(guò)，當(dāng)全行業(yè)開(kāi)始聚焦“以藥養(yǎng)醫(yī)”癥結(jié)的時(shí)候，一場(chǎng)游戲規(guī)則的變革正在醞釀。

 　　2000%利潤(rùn)是個(gè)案

 　　記者：克林霉素磷酸酯注射液從0.6元出廠到12.65元在醫(yī)院出售，理論上中間環(huán)節(jié)有2000%的利潤(rùn)，這種價(jià)格嚴(yán)重虛高的現(xiàn)象在醫(yī)藥行業(yè)普遍嗎？造成這種現(xiàn)象的本質(zhì)原因是什么？

　　楊昌順：在流通環(huán)節(jié)，價(jià)格這樣嚴(yán)重虛高的現(xiàn)象并不是主流。中國(guó)藥企絕大部分為中小企業(yè)，年銷售額超過(guò)5000萬(wàn)元的不足70%，超過(guò)80%的藥企主要通過(guò)招商模式銷售產(chǎn)品。

　　超過(guò)80%的藥品通過(guò)公立醫(yī)院及公辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，因此，長(zhǎng)期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致代理商需要巨額的費(fèi)用空間來(lái)運(yùn)作市場(chǎng)。否則，產(chǎn)品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法銷售。醫(yī)院所需要的巨額費(fèi)用，導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)必須有足夠的利潤(rùn)支撐，否則藥品流通不起來(lái)。

　　耿鴻武：像克林霉素磷酸酯注射液這樣的情況只是個(gè)別案例。

 　　造成藥價(jià)虛高的原因有以下三點(diǎn)：一是與國(guó)家的政策機(jī)制有關(guān)，最主要的原因是順加15%的加價(jià)政策，導(dǎo)致所有利益鏈條都在追求高價(jià)，倒逼生產(chǎn)企業(yè)不得不為之，以致利益鏈條上的各方都想辦法推高價(jià)格和利潤(rùn)，價(jià)格越高賣得越好；二是與醫(yī)藥行業(yè)的特殊性有關(guān)，在“醫(yī)藥不分”的情況下，醫(yī)院處于壟斷地位，導(dǎo)致藥價(jià)虛高現(xiàn)象難以解決；三是管辦不分，以致打擊商業(yè)賄賂收效不佳。

 　　招商無(wú)罪

 　　記者：從媒體的調(diào)查來(lái)看，克林霉素磷酸酯注射液是采取代理制銷售的，不少人認(rèn)為，企業(yè)采用代理銷售的模式或是造成流通加價(jià)過(guò)高的直接原因。那么，采用自主銷售模式是否就可以減少中間環(huán)節(jié)、降低成本？

 　　耿鴻武：有必要說(shuō)明，把中間環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題籠統(tǒng)歸到流通領(lǐng)域是一個(gè)誤區(qū)。因?yàn)榱魍I(lǐng)域產(chǎn)生的費(fèi)用一般只有5%~7%，不能把藥品營(yíng)銷過(guò)程中進(jìn)醫(yī)院、花在臨床環(huán)節(jié)的費(fèi)用等都?xì)w到流通領(lǐng)域。

　　此外，問(wèn)題的關(guān)鍵也不在營(yíng)銷模式上，如果企業(yè)選擇25扣供貨給代理商，進(jìn)醫(yī)院的費(fèi)用往往落到代理商身上；如果企業(yè)選擇自設(shè)辦事處，80扣供貨，那么25扣與80扣之間的價(jià)差往往也通過(guò)其醫(yī)藥代表花到醫(yī)院環(huán)節(jié)去了，二者在本質(zhì)上并無(wú)區(qū)別。

　　王宏志：出廠價(jià)0.6元的藥品絕不意味著企業(yè)生產(chǎn)單位藥品的經(jīng)營(yíng)成本就是0.6元。目前許多企業(yè)將營(yíng)銷外包，即采用底價(jià)招商的方法開(kāi)展銷售。我們且不說(shuō)招商銷售是否合理，但商業(yè)企業(yè)在銷售過(guò)程中的各種成本是應(yīng)該計(jì)入藥品成本的。“看病貴”這一民生難題，絕不是單純將購(gòu)銷價(jià)從12元降到0.6元就能解決的。 

　　楊昌順：想通過(guò)企業(yè)自主銷售減少中間環(huán)節(jié)成本只是一廂情愿，因?yàn)檎邲](méi)變、醫(yī)院沒(méi)變、醫(yī)生沒(méi)變、招標(biāo)沒(méi)變，一切都沒(méi)改變。企業(yè)自主銷售之后，只是將代理商運(yùn)作變?yōu)槠髽I(yè)自主運(yùn)作，企業(yè)增加的風(fēng)險(xiǎn)由企業(yè)增加的贏利（原代理商贏利）彌補(bǔ)。

　　記者：在整個(gè)藥品流通環(huán)節(jié)，哪些費(fèi)用是必須支付，并且合理合法？

 　　耿鴻武：中間環(huán)節(jié)無(wú)非以下幾大費(fèi)用：一是物流配送，一般費(fèi)用在5%~7%，有的需要10%。這是無(wú)法避免的。二是醫(yī)院費(fèi)用。

　　楊昌順：對(duì)于一個(gè)采用招商營(yíng)銷模式的產(chǎn)品而言，中間環(huán)節(jié)的費(fèi)用包括：企業(yè)贏利、企業(yè)業(yè)務(wù)人員薪酬及差旅等費(fèi)用、正常的市場(chǎng)推廣費(fèi)用、正常的學(xué)術(shù)研究費(fèi)用、代理商贏利、醫(yī)院銷售代表的薪酬、醫(yī)藥公司及醫(yī)院正常的贏利、各環(huán)節(jié)公關(guān)費(fèi)用。

 　　對(duì)于一個(gè)自建銷售隊(duì)伍的產(chǎn)品來(lái)講，除了代理商贏利之外，其他的費(fèi)用也不可避免。

 　　記者：藥品在“最后1公里”的銷售環(huán)節(jié)要付出極大的成本，這樣的現(xiàn)象是不是普遍現(xiàn)象？這個(gè)成本占銷售成本多大的比例？如何才能杜絕“最后1公里”中不合理的銷售成本？

　　耿鴻武：“最后1公里”的成本應(yīng)是指物流配送的最后一步——到終端的成本。由于醫(yī)療市場(chǎng)分散、要貨數(shù)量少，會(huì)導(dǎo)致配送成本增加。不過(guò)，企業(yè)在醫(yī)院終端消化上量方面成本確實(shí)也比較高。

　　要杜絕這種情況出現(xiàn)，就要管住醫(yī)生的筆。因此，要有保障機(jī)制，并加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)道德教育。

 　　楊昌順：“最后1公里”的費(fèi)用占據(jù)銷售成本的大部分，少則40%~50%，多則70%~80%以上。

 　　杜絕“最后1公里”現(xiàn)象只有一個(gè)辦法：對(duì)圍繞公立醫(yī)院的一系列政策、制度進(jìn)行徹底的反省和改革。 

　　招標(biāo)制度待完善

 　　記者：對(duì)于部分藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)實(shí)，不少人把矛頭指向招標(biāo)制度?；舅幬镎袠?biāo)制度目前的確在很多省份各不相同，這是否是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的原因？

　　李憲法：目前我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)確實(shí)存在兩種制度安排。其中一個(gè)是去年11月由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的56號(hào)文件，另一個(gè)是去年7月由衛(wèi)生部等7部門(mén)印發(fā)的64號(hào)文件。兩個(gè)文件的政策方向是一致的，但56號(hào)文件強(qiáng)調(diào)招標(biāo)和采購(gòu)結(jié)合，山東等地按照56號(hào)文件進(jìn)行基本藥物的集中采購(gòu)，企業(yè)中標(biāo)就意味著銷售過(guò)程結(jié)束，不需要進(jìn)行第二次銷售，可以放心地把價(jià)格降下去，甚至按底價(jià)投標(biāo)報(bào)價(jià)，以致克林霉素磷酸酯的中標(biāo)價(jià)只有0.7元。

　　而北京等地按照64號(hào)文件進(jìn)行藥品集中采購(gòu)，企業(yè)中標(biāo)意味著拿到了進(jìn)入當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的門(mén)票，必須進(jìn)行二次促銷才能完成銷售過(guò)程，由于企業(yè)很難預(yù)測(cè)二次促銷的銷售成本，必須依靠大包商進(jìn)行促銷才能完成銷售過(guò)程，在投標(biāo)報(bào)價(jià)時(shí)不但不會(huì)降價(jià)，還會(huì)爭(zhēng)取較大的價(jià)格空間，于是克林霉素磷酸酯的中標(biāo)價(jià)到了11元。

    改藥價(jià)規(guī)則點(diǎn)付費(fèi)機(jī)制罩門(mén)

 　　顯而易見(jiàn)，執(zhí)行56號(hào)文件顯然能更好地維護(hù)群眾利益，但由于縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用需求與基層存在較大差異，照搬56號(hào)文件無(wú)法有效地解決縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用問(wèn)題。這說(shuō)明，進(jìn)一步進(jìn)行藥品采購(gòu)政策調(diào)整，實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)政策的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)，是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，有關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快妥善解決。

　　王宏志：現(xiàn)行的以省為單位的藥品集中采購(gòu)制度歷經(jīng)了10余年的發(fā)展，取得了一定的成績(jī)，但問(wèn)題也不少。首先是主體錯(cuò)位。目前藥品集中采購(gòu)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用主體是患者，支付主體是患者或醫(yī)保（含新農(nóng)合）管理機(jī)構(gòu)。

　　美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德曼的“花錢(qián)矩陣?yán)碚?rdquo;提出，花自己的錢(qián)辦自己的事，既講節(jié)約，又講效果；花人家的錢(qián)辦人家的事，既不講效果，又不講節(jié)約。目前的藥品集中采購(gòu)就是“花人家的錢(qián)辦人家的事”，招出“藥價(jià)虛高”就不足為奇了。

　　其次是激勵(lì)扭曲。集中采購(gòu)政策的目標(biāo)是降低藥品價(jià)格，但同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又實(shí)行“順加作價(jià)”政策，醫(yī)院只能在真實(shí)采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%，再加上“禁止二次議價(jià)”等限制，越降低采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)院收益越低，是典型的“負(fù)性激勵(lì)”。

　　再次是競(jìng)爭(zhēng)不足。目前的集中采購(gòu)多以綜合評(píng)分法作為成交規(guī)則，中標(biāo)數(shù)量較多，相比基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)方法，競(jìng)爭(zhēng)偏弱。

 　　記者：在完全不同的游戲規(guī)則下，克林霉素磷酸酯注射液在北京的價(jià)格和在山東的價(jià)格出現(xiàn)了極大的差距，為何同一個(gè)企業(yè)生產(chǎn)的同一種基本藥物產(chǎn)品在不同地區(qū)的市場(chǎng)價(jià)格會(huì)完全不同？

　　楊昌順：一般來(lái)講，在能夠自主采購(gòu)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括部分公辦、全部民營(yíng)的衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、診所、藥店等終端，沒(méi)有藥品加成等政府管制措施，藥品主要通過(guò)市場(chǎng)化機(jī)制流通。因此，這些終端廣泛“貨比三家”，同時(shí)考慮市場(chǎng)零售價(jià)和消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)力，選擇價(jià)低者采購(gòu)，因此普遍價(jià)格較低。而在公立醫(yī)院，在趨利性和藥品加成政策的導(dǎo)向下，都希望銷售價(jià)格高的藥品。

　　耿鴻武：產(chǎn)品在各地的銷售價(jià)格是由招標(biāo)確定的，跟各地的招標(biāo)機(jī)制和運(yùn)作方式有關(guān)，有的地方執(zhí)行基藥招標(biāo)，有的地方執(zhí)行的是非基藥招標(biāo)，所以差距較大。不過(guò)，并非各地價(jià)差平衡得好的產(chǎn)品就不存在價(jià)格虛高情況。例如，外資企業(yè)在各地的價(jià)格管理普遍平衡得很好，但是其產(chǎn)品在同品規(guī)中往往是最高的。

 　　改革付費(fèi)機(jī)制

 　　記者：面對(duì)藥價(jià)虛高，國(guó)家發(fā)改委近日連出重拳，不但對(duì)涉嫌壟斷的違規(guī)企業(yè)課以重罰，還將對(duì)藥品的出廠價(jià)開(kāi)展調(diào)查。近年來(lái)的降價(jià)政策顯示，單獨(dú)的政策措施很難解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，什么樣的組合拳才能解決這一問(wèn)題？

　　李憲法：如果要通過(guò)規(guī)范公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷行為解決藥價(jià)虛高，首先要加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革。其次要推動(dòng)藥品采購(gòu)政策和價(jià)格政策的融合，實(shí)現(xiàn)藥品流通全過(guò)程的價(jià)格信息公開(kāi)，變暗扣為明扣。第三是改變政府定價(jià)方式，對(duì)進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品全部實(shí)行政府定價(jià)，并根據(jù)市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的價(jià)格，每?jī)赡赀M(jìn)行一次調(diào)整，重點(diǎn)下調(diào)中標(biāo)價(jià)格偏高、實(shí)際結(jié)算價(jià)格偏低的品種和獨(dú)家品種的價(jià)格。

 　　耿鴻武：十多年來(lái)，國(guó)家進(jìn)行了28次藥品降價(jià)，為何百姓感覺(jué)效果不明顯？ 

　　我認(rèn)為最好的辦法是：首先，應(yīng)改變定價(jià)機(jī)制，合理的機(jī)制應(yīng)是制定最高零售價(jià)，即老百姓的消費(fèi)價(jià)，管住這個(gè)價(jià)格，就管住了實(shí)際的藥價(jià)；其次，取消藥品加成，讓利給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，使他們?cè)敢庵鲃?dòng)去壓低藥價(jià)；再次，政府可采取價(jià)格動(dòng)態(tài)管理，合理協(xié)調(diào)銷售價(jià)和醫(yī)院進(jìn)貨價(jià)等價(jià)差，給醫(yī)院制定合理的比例，每半年調(diào)整一次，讓藥價(jià)回歸理性。

 　　記者：有人認(rèn)為，局部藥價(jià)虛高是管制的惡果，是“招”出來(lái)的，所以要放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由醫(yī)院自主定價(jià)；取消招標(biāo)，由醫(yī)院自主采購(gòu)；取消加價(jià)政策，由醫(yī)院在最高限價(jià)范圍內(nèi)自由加成，競(jìng)爭(zhēng)有助于平抑價(jià)格。您怎么看？

　　王宏志：我們研究了美國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)方式和藥品流通方式，發(fā)現(xiàn)美國(guó)在上世紀(jì)80年代之前，上述假設(shè)條件都具備，但醫(yī)藥費(fèi)用還是快速增長(zhǎng)，直到施行了按病種付費(fèi)制度（DRGs）才扭轉(zhuǎn)了這一增長(zhǎng)勢(shì)頭。 1982年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)法案，對(duì)全美享受Medicare和Medicaid的住院病人于當(dāng)年10月1日起實(shí)行按DRGs預(yù)付費(fèi)。此后醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。由此可見(jiàn)，只有推進(jìn)付費(fèi)機(jī)制改革，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的真正降低。

　　記者：推進(jìn)付費(fèi)機(jī)制改革已成為很多業(yè)內(nèi)人士的共識(shí)。在新醫(yī)改背景下，采取什么樣的改革方式才是最適合的？

　　王宏志：在醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制中，有些學(xué)者倡導(dǎo)采用管制體系，并以政府部門(mén)最能代表患者利益，最有能力控制醫(yī)藥費(fèi)用，最能保證公開(kāi)、公平和效率為假設(shè)前提；以政府直接參與和干預(yù)為手段，對(duì)每個(gè)可能出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)管或直接參與。

 　　而另一種制衡體系則以不同利益方相互競(jìng)爭(zhēng)、相互制衡形成的均衡價(jià)格對(duì)消費(fèi)者最有利為假設(shè)前提，用醫(yī)保制衡醫(yī)院，用醫(yī)院制衡醫(yī)生。醫(yī)保制衡醫(yī)院的手段是醫(yī)保預(yù)付制，采購(gòu)價(jià)格降下來(lái)后，能給醫(yī)生的就少了。 

　　兩種體系各有適用性。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展迅速，保障面和保障水平都有顯著提高，許多地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)（或新農(nóng)合）基金已成為醫(yī)藥費(fèi)用的支付主體，更重要的是總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式逐漸成熟。

　　近期有關(guān)部門(mén)將采取5種措施控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，國(guó)家將選擇134個(gè)地級(jí)市推廣醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制。我認(rèn)為，在京津滬浙等發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)當(dāng)探索采用制衡體系。但在多數(shù)地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)（或新農(nóng)合）基金還沒(méi)有成為醫(yī)藥費(fèi)用的支付主體，支付方式改革進(jìn)展還比較遲緩，采用管制體系是沒(méi)有辦法的方法。