臨床路徑實(shí)踐和按病種分組預(yù)付制度，必將成為今后的主導(dǎo)模式，醫(yī)療行業(yè)“采用單一的按項(xiàng)目收費(fèi)”的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，“通過臨床路徑按人頭付費(fèi)、單病種和按病種分組付費(fèi)、總額預(yù)付”的時(shí)代已經(jīng)到來為推進(jìn)公立醫(yī)院改革，衛(wèi)生部將實(shí)施臨床路徑作為改革的基礎(chǔ)工作和突破口，近期連續(xù)出臺(tái)了一系列規(guī)范性文件。如《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》、《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》、《關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知》等。

　　截止今年8月底，衛(wèi)生部頒布了包括乳腺良性腫瘤等普通外科、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等心臟大血管外科、血液內(nèi)科、眼科、消化內(nèi)科共309種病癥的臨床路徑；到年底，臨床路徑數(shù)量還會(huì)繼續(xù)增加。2010年，全國(guó)有30個(gè)省（市、區(qū)）共計(jì)1383家醫(yī)院的8292個(gè)臨床科室開展了臨床路徑管理試點(diǎn)，累計(jì)治療病例36萬余例。2011年，試點(diǎn)目標(biāo)醫(yī)院擴(kuò)充至31個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）的1406家醫(yī)院。

　　衛(wèi)生部同時(shí)要求各省衛(wèi)生行政部門，將臨床路徑管理覆蓋范圍擴(kuò)大到“不少于本轄區(qū)50%的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開展10個(gè)病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開展5個(gè)病種臨床路徑管理。各醫(yī)院對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。”臨床路徑管理病種平均住院日、病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、單病種總費(fèi)用增幅等量化任務(wù)指標(biāo)較前降低或持平。同時(shí)，試點(diǎn)向縣級(jí)醫(yī)院延伸，臨床路徑的大范圍實(shí)施開始啟動(dòng)。

　　臨床路徑被國(guó)內(nèi)實(shí)踐外證明是一套有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具，推廣和實(shí)施臨床路徑，不僅要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率，還要為醫(yī)療保險(xiǎn)的單病種付費(fèi)、診斷組預(yù)付制（DRGs）等打下基礎(chǔ)，規(guī)定治療必需的藥物、檢查項(xiàng)目和治療手段。同時(shí)測(cè)算最高限價(jià)并向社會(huì)公示，減少大處方、大檢查，降低醫(yī)療收費(fèi)中藥的占比。

　　從按項(xiàng)目收費(fèi)到按病種付費(fèi)機(jī)制的轉(zhuǎn)變，將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的采購(gòu)和使用機(jī)制帶來變革性影響。

　　1.改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式

　　采用按項(xiàng)目收費(fèi)的支付方法，醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“外延性發(fā)展”服務(wù)，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，浪費(fèi)了大量的有限的經(jīng)濟(jì)資源，形成高投入、高收入和低結(jié)余的循環(huán)怪圈。臨床路徑背景下按病種付費(fèi)，迫使醫(yī)院不得不由“外延性發(fā)展”向“內(nèi)斂型發(fā)展”轉(zhuǎn)變，當(dāng)一種疾病被確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院要想獲得更多利潤(rùn)，必須考慮如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低成本，盡可能地減少不必要的檢查，選擇有效價(jià)廉的藥品提供給患者，縮短患者的住院時(shí)間等一系列措施，促進(jìn)醫(yī)院自覺控制成本。　　

　　2.改變藥品的利潤(rùn)屬性和成本屬性

　　按項(xiàng)目收費(fèi)中，藥品對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就意味著利潤(rùn)，用得越多，利潤(rùn)越高，價(jià)格越高，利潤(rùn)也越高。按病種收費(fèi)，藥品費(fèi)用則成為成本，即成本越高，利潤(rùn)越少。如果說按項(xiàng)目收費(fèi)加劇了大處方、大檢查，助推藥價(jià)虛高和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，那么，按病種收費(fèi)則會(huì)有效地遏制上述現(xiàn)象的發(fā)生?！　?/p>

　　3.改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)

　　新醫(yī)改試點(diǎn)前的數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院常用藥品在3000~5000個(gè)，二級(jí)醫(yī)院通常為2000~3000個(gè)，由于順價(jià)加價(jià)15%政策的驅(qū)使，價(jià)格越高，收益越大，因此，高價(jià)藥占據(jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分的藥品開支，低價(jià)藥用量很少甚至為零。實(shí)施按病種收費(fèi)后，醫(yī)院為了獲得合理的利潤(rùn)，自然不會(huì)讓高價(jià)的產(chǎn)品增加診療成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，部分靠給付醫(yī)生臨床費(fèi)用、價(jià)格高、銷量大、可以被同類藥品取代的品種將銷量下降或者被拒絕，低價(jià)且可以保證質(zhì)量的藥品用量會(huì)相應(yīng)增加。 　　

　　4.改變醫(yī)院遴選標(biāo)準(zhǔn)

　　醫(yī)院在中標(biāo)目錄中選擇藥品，對(duì)于同品同規(guī)同劑型而不同廠家的產(chǎn)品，通常價(jià)格越高選擇越多，各地表現(xiàn)出的此種現(xiàn)象非常突出。在按項(xiàng)目收費(fèi)的制度下，由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，不會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)品的價(jià)格高賣不出去，反而價(jià)格越高獲利越多。不能說醫(yī)院不注重性價(jià)比，只是這種體系下，性價(jià)比通常是給高價(jià)藥品找出合理的理由，如質(zhì)量層次、原研、單獨(dú)定價(jià)等，而不是真正從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)價(jià)藥品的臨床經(jīng)濟(jì)性。按病種收費(fèi)，將會(huì)使醫(yī)院對(duì)藥品性價(jià)比的認(rèn)識(shí)回歸到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)濟(jì)性要求上。　　

　　5.改變醫(yī)生處方

　　目前體系下，中標(biāo)價(jià)格都是政府招標(biāo)，不允許醫(yī)院議價(jià)，醫(yī)院只有執(zhí)行中標(biāo)價(jià)格，失去了與政府一起降低藥品價(jià)格的動(dòng)力。雖然他們清楚地知道中標(biāo)價(jià)格虛高，但出廠價(jià)與中標(biāo)價(jià)之間的巨大差價(jià)與其讓企業(yè)獲得，還不如讓醫(yī)生獲得，醫(yī)療回扣現(xiàn)象愈演愈烈。按病種收費(fèi)后，收取回扣就等于侵害醫(yī)院整體利益，不僅醫(yī)院本身不允許，同行間也會(huì)相互監(jiān)督。

 　　上述變化，將隨著臨床路徑的范圍擴(kuò)大、按病種分組預(yù)付制度的推進(jìn)越發(fā)明顯。雖然目前在上述兩項(xiàng)政策推進(jìn)中存在很多問題和困難，但可以預(yù)見的是，兩項(xiàng)政策必將成為今后的主導(dǎo)模式，醫(yī)療行業(yè)“采用單一的按項(xiàng)目收費(fèi)”的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，“通過臨床路徑按人頭付費(fèi)、單病種和按病種分組付費(fèi)、總額預(yù)付”的時(shí)代已經(jīng)到來。