【慧聰制藥工業(yè)網(wǎng)】在保障水平較高的醫(yī)療保障制度建立之后，參保者的醫(yī)療服務(wù)利用率通常會(huì)有顯著的提高。但若醫(yī)療服務(wù)利用率的提高幅度過(guò)大，那么在一定程度上可以顯示出新醫(yī)保制度在醫(yī)藥費(fèi)用控制上可能會(huì)存在一定的問(wèn)題，會(huì)對(duì)全民醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展帶來(lái)不利的影響。以下我們通過(guò)對(duì)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度實(shí)施后在醫(yī)藥費(fèi)用控制上出現(xiàn)的新的現(xiàn)象進(jìn)行分析，對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行印證，并探討解決問(wèn)題的方法。

　　醫(yī)保供方付費(fèi)模式的改革與過(guò)度醫(yī)療的控制

　　早在醫(yī)改之初，神木縣政府對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制已有一定的考慮，并為此做了一系列制度安排，比如單病種付費(fèi)制度、非單病種均次費(fèi)用限額制度，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的一些定期或不定期檢查等。

　　就神木醫(yī)改實(shí)施一年半以來(lái)的效果看，其全民醫(yī)保體制的基本制度設(shè)計(jì)是較為合理的。當(dāng)然，就其目前的付費(fèi)機(jī)制和監(jiān)管制度而言，神木縣還存在著很大的改進(jìn)空間。比如，在前期《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》上我們?cè)?jīng)分析過(guò)，該縣針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的核查制度看似嚴(yán)密，實(shí)則缺乏長(zhǎng)效性。再比如，現(xiàn)行制度在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求方面還存在明顯的不足之處。例如，按病種付費(fèi)的行政化傾向?qū)е聦?duì)過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)藥費(fèi)用上漲的控制不利。

　　讓我們?cè)僖栽摽h產(chǎn)婦生產(chǎn)為例說(shuō)明這一點(diǎn)。目前，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)實(shí)施單病種付費(fèi)的供方付費(fèi)模式。一般認(rèn)為，單病種付費(fèi)方式能夠有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療。但是，神木縣以下做法形象地說(shuō)明，如果付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)得不盡合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)，而由此導(dǎo)致的醫(yī)保資金支出增加顯然意味著資金的浪費(fèi)。

　　2008年，神木縣將產(chǎn)婦生產(chǎn)付費(fèi)額度分為三檔：（1）正常分娩850元，醫(yī)保全額支付；（2）異常分娩1200元，患者需要自付800元；（3）剖宮產(chǎn)2500元，患者需要自付1100元~1500元。因此，大部分產(chǎn)婦（60.19%）自然會(huì)選擇正常分娩，次之選擇異常分娩（26.78%），選擇剖宮產(chǎn)的比例只有13.03%。而2009年3月該縣實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后，此付費(fèi)額度改為兩檔，并且剖宮產(chǎn)自費(fèi)額下降到只有400元。此后，該縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)率急劇上升，2009年達(dá)到了41.1%，而2010年前5個(gè)月更進(jìn)一步上升到了45.8%，其中農(nóng)村產(chǎn)婦上升幅度之高尤為明顯。換言之，在醫(yī)療保障水平大幅度提高之后，原來(lái)很多可以進(jìn)行正常分娩的產(chǎn)婦，也紛紛改為剖宮產(chǎn)。

　　應(yīng)該說(shuō)，在2008~2010年這三年中，神木縣產(chǎn)婦自身不應(yīng)該出現(xiàn)從醫(yī)學(xué)技術(shù)的角度必須要大規(guī)模增加剖宮產(chǎn)比率的情況。由此可以清楚地看出，上述情況的發(fā)生并非取決于醫(yī)學(xué)上的技術(shù)要求，而是取決于付費(fèi)額度及模式差異即經(jīng)濟(jì)激勵(lì)差異：從產(chǎn)婦角度講，自然與個(gè)人自費(fèi)額度明顯降低以致比此前的異常分娩自費(fèi)額度還低密切相關(guān)；從醫(yī)院方面來(lái)看，醫(yī)院的主動(dòng)誘導(dǎo)顯然更關(guān)鍵。畢竟，選擇何種生產(chǎn)方式，產(chǎn)婦及其家人更傾向于聽(tīng)從醫(yī)生的建議。由此，我們可以判斷，相比較正常分娩付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，神木縣確定的剖宮產(chǎn)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，個(gè)人付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，使得縣人民醫(yī)院（其他醫(yī)院也一樣）實(shí)施剖宮產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)收益明顯高于順產(chǎn)，這樣醫(yī)院有誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，產(chǎn)婦也樂(lè)于接受。否則，我們難以解釋，為何明知道剖宮產(chǎn)潛在危害很大，縣人民醫(yī)院卻對(duì)30%左右不需要實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦做了剖宮產(chǎn)。

　　給出上述實(shí)例僅僅是為了說(shuō)明，在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療行為從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用以保障神木免費(fèi)醫(yī)療制度可持續(xù)方面，神木縣相關(guān)政府部門(mén)除了進(jìn)一步擴(kuò)展單病種付費(fèi)項(xiàng)目種類并進(jìn)一步完善單病種付費(fèi)模式以外，還應(yīng)該引入總額預(yù)付制度，以控制定點(diǎn)醫(yī)院誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。